等级医院评审18项核心制度现场检查怎么查 [复制链接]

十八项医疗质量安全核心制度

医院评审现场检查

导语：根据《医院评审标准（年版）》实施细则第三部分第二章第二节“医疗质量安全核心制度”评审标准及评审方法（文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查），杏林职苑总结了医务部等10个职能部门的迎检任务分工及迎检准备方案。文中“应知”指职能部门应对评审“员工访谈”所应知晓的问题。医务部迎检涉及全部18个核心制度，人事科主要涉及新员工培训，护理部涉及4个，门诊办个，信息科2个，其他5个有关职能部门均只涉及1个核心制度。本文《十八项医疗质量安全核心制度医院评审现场检查-职能部门迎检指引》医院等级评审迎检参考。

目录

第一部分医务部迎检指引-核心制度总体迎检方案

第二部分医务部迎检指引-核心制度具体迎检方案

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

附件：其他职能部门迎检方案

一、护理部

二、门诊办

三、信息科

四、药学部

五、输血科

六、院办

七、人事科

八、后勤保障相关部门

九、伦理委员会

第一部分医务部迎检指引-核心制度总体迎检方案

1.文件：18项医疗质量安全核心制度

2.公示：内网发布18项医疗质量安全核心制度

.记录：针对新员工开展18项医疗质量安全核心制度培训的记录；院、科两级18项医疗质量安全核心制度培训的记录。

4.应知：18项医疗质量安全核心制度分别是哪些?

第二部分医务部迎检指引-核心制度具体迎检方案

一、首诊负责制度

1.文件：院前急救与急诊科交接制度，入院制度，转诊、转科制度与流程。

2.记录：转诊、转科相关记录；定期针对转诊、转科制度与流程落实情况的督导检査记录（包括问题、改进措施）、整改通知，存在问题的科室反馈的改进情况清单。

.应知：职能部门有无针对转诊、转科制度与流程的落实情况，定期开展督导检査？问题是否得到改进？

二、三级查房制度

1.文件：各级医师医疗决策和实施权限管理规定；各病区各诊疗小组名单。

2.证件：各级医师职称证书、执业资格证书、执业注册证书（复印件)。

.应知：病区各诊疗小组是否满足三级医师査房制的要求？

三、会诊制度

1.文件：定期针对院内、外会诊质量的监管与分析评价（如科间沟通、会诊准备、会诊资质、会诊及时性、会诊单书写规范性、会诊有效性等方面的评价)记录；对当事人进行问题反馈，整改情况的记录。

2.记录：外院邀请函与医务部对参加院外会诊的审批意见与登记；邀请院外专家会诊函；院外受邀会诊医师相关执业资格证、执业注册证、职称证复印件。

.应知：会诊医师资质与会诊时限有何要求？对医师出院外会诊有何具体要求？多久进行一次会诊质量分析评价？会诊方面主要存在哪些问题？问题是否得到改进？

四、分级护理制度

1.记录：院、科两级关于分级护理管理制度、护理分级标准的培训记录。

五、值班和交接班制度

1.文件：各类（临床、医技、护理、后勤保障）值班人员的岗位职责。

2.记录：针对各科室值班情况的检查记录；定期对医师交接班制度执行情况的督导检査记录，包括评价与分析（含存在问题、改进措施）、整改通知，存在问题的科室整改后反馈的改进情况清单。

.应知：值班表中是否明确了值班岗位与值班时间？各自以何种形式向全院公开？哪个部门具体负责监管值班况？是否定期对医师交接班制度执行情况开展督导检査？有无定期评价与分析？问题是否得到改进？

六、疑难病例讨论制度

1.记录：定期对疑难病例讨论制度执行情况的督导检査记录，包括评价、分析（含存在问题、改进措施）、整改通知、存在问题的科室整改后反馈的改进情况清单。

2.应知：是否定期对疑难病例讨论制度的执行情况开展督导检査？有无定期评价、分析？问题是否得到改进？

七、急危重患者抢救制度

1.文件：急诊抢救制度、绿色通道管理制度（含流程）；应急抢救设备、药品、物资紧急调配预案；抢救区域、抢救床位应急保障预案；医疗应急救援队伍名单、护士机动库名单（有联系方式）；应急药品、物资、设备、车辆储备清单及紧急调用联系方式。（此条，应急办、护理部、药学部、设备科、应急物资库等部门均有此类文件）

本专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图》，系杏林职苑按照《医院评审标准（年版）》及其实施细则的要求，依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及相关法律法规，结合医疗管理实践，精心编制，具有合法性、规范性和可行性，医院管理人员和医务人员参考。

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