灾难级危重症羊水栓塞,产科急救的三大要点 [复制链接]

羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）是一种罕见的、灾难性的产科并发症。既往文献显示AFE总发生率1.9/10万～7.7/10万不等，而致死性AFE病例的发生率0.4/10万～1.7/10万不等，在孕产妇死亡中占5%～15%。

对于这一灾难级危重症，产科早期的精准治疗与母儿预后息息相关。主要包括AFE围死亡期剖宫产、宫缩剂的使用以及产后出血的子宫切除与操作这三方面。

AFE围死亡期剖宫产（PCS）

根据美国的孕产妇管理数据报表，56%的AFE死于发病后2h内，预后与疾病的严重程度以及是否伴随心脏骤停更相关。因此，对突发的心脏骤停复苏并不需要AFE的特定诊断，即可开始母体治疗。

当孕妇在妊娠早期发生心脏骤停时，单纯进行CPR操作即可。而对于孕周较大孕妇就可能需要PCS。

值得注意的是，PCS中4min心肺复苏的时间框是理想化的，心脏骤停的不可预测性往往使得这个时间界限很难实现。因此，建议PCS的手术准备应与心肺复苏的开始同时进行。PCS预后关键在于手术决定至分娩间隔时间（DDI）时间，尽管尚存争议，但PCS在5min内的间隔时间被认为对胎儿预后最佳。

无论如何，胎儿娩出越早预后越好，这也意味着PCS最好是在心跳骤停发生地点直接进行，转移患者可能影响胸外按压效果，并容易延迟手术。

AFE与宫缩剂使用

宫缩剂与AFE的因果关系，迄今为止尚无明确定论。虽无AFE发生后宫缩剂的使用是否加重病情的相关数据，但就宫缩药物与AFE发生的相关性而言，对AFE发生后使用宫缩剂需斟酌而定。

具体可结合当时病情、出血情况、宫缩强度、血流动力学情况、DIC出现时间来综合判断。如宫缩乏力是AFE的主要表现，在血流动力学稳定前期下可酌情使用宫缩剂，并建议一边使用宫缩，一边根据治疗反应调整剂量。

AFE产后出血的子宫切除与操作

AFE病例中DIC可发生于83%以上，DIC常见的表现为出血并发症，包括静脉穿刺点或手术部位出血、血尿、消化道出血、阴道流血，而最难于控制的是产后出血。

对于药物难于控制的产后出血以尽早子宫切除为宜。AFE施行产科子宫切除术者强调一下几点：

1、手术需机立断，快速移除子宫为宜，对于术中存在的非立即处理的问题采取不干预或少干预。

2、手术尽量行子宫全切，注意残端止血，尽量避免内出血二次手术的再打击。

3、手术技术轻巧，减少器官过度牵拉对心脏刺激。

4、术毕留置腹腔引流管，以便术后可能发生内出血情况的快速评估。

如果出现很罕见的剖宫产术后或术中出现弥漫性出血且不适合手术治疗者，需考虑给予盆腔填塞并转移至重症监护室进行进一步的药物治疗，并延迟关腹处理。

由于AFE本身的发生率低和死亡率高，其复发率无相关数据。目前虽然尚无复发病例报道，但对此类患者务必谨慎：现有的样本量太少，因而无法对复发风险给予最终定论。但不论如何，严密的检测与随访也是AFE管理中不可或缺的一部分。

参考文献

贺晶,梁琤.羊水栓塞的产科处理[J].中国实用妇科与产科杂志,,35():-.

来源

bingos学术平台

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