死亡率高达80的产科死神羊水栓塞急救流 [复制链接]

一旦怀疑羊水栓塞，立即按羊水栓塞急救，分秒必争。推荐多学科协作参与抢救处理：包括麻醉科、呼吸科、心内科、重症监护、母胎医学及新生儿科等。羊水栓塞单纯依赖产科或母胎医学专家难以组织全程的有效救治，及时、有效的多学科合作对改善患者预后至关重要。

疑似羊水栓塞的患者需要迅速稳定血流动力学，立即开始有效的心肺复苏（CRP）和高级心脏生命支持（ACLS）并呼救帮助，立即通知抢救团队，包括产科和（或）母胎医学科、麻醉科、呼吸、心血管、重症医学科和新生儿科，并考虑立即可行的分娩方式：阴道分娩或剖宫产。

羊水栓塞的治疗主要采取支持性、对症性方法，包括呼吸支持、保证心输出量和血压稳定、纠正凝血功能障碍、器官功能的对症支持治疗等。

呼吸支持治疗

适当给氧和通气非常关键，保持气道通畅、面罩吸氧、气管插管、人工辅助呼吸，尽早实施是成功的关键，尽力维持氧供避免呼吸心搏骤停。

迅速全面监测

应进行严密监护，监测应包括血压、呼吸、心率、血氧饱和度、心电图、中心静脉压、心输出量、动脉血气等。经食管超声心动图和肺动脉导管可以作为血流动力学监测的有效手段。

循环支持治疗

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维持血流动力学稳定

羊水栓塞初始阶段主要是右心衰竭，心脏超声检查可提供有价值的信息。应避免缺氧、酸中*和高碳酸血症，因为它们增加了肺血管阻力导致右心衰竭加重。

?多巴酚丁胺[2.5～5.0μg/(kg?min）]、米力农[0.25～0.75μg/(kg?min）]兼具强心、扩张肺动脉的作用，是治疗的首选药物。

?针对低血压使用去甲肾上腺素[0.05～3.3μg/(kg?min）]或血管加压素等药物维持血压。

2

解除肺动脉高压

如果肺动脉高压不能有效缓解，建议选择磷酸二酯酶-5抑制剂、前列环素、一氧化氮（NO）及内皮素受体拮抗剂等特异性舒张肺血管平滑肌的药物：

?西地那非20mg，3次/日，口服或通过鼻饲/胃管；

?一氧化氮吸入5～40ppm；

?环前列腺素吸入[10～50ng/(kg?min）]；

?环前列腺素静注，起始剂量[1～2ng/(kg?min）]逐步增加直至达到预期效果。

?也可给予盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明等药物。

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液体管理

在循环支持治疗时一定要注意限制液体入量，否则很容易引发左心衰、肺水肿，且肺水肿也是治疗后期发生严重感染、脓*血症的诱因之一。

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糖皮质激素应用

糖皮质激素用于羊水栓塞治疗存在争议。基于临床实践的经验，尽早使用糖皮质激素或有裨益，仍应作为有益的尝试。

?氢化可的松～mg加于5%～10%葡萄糖注射液50～ml快速静脉滴注，再用～mg加于5%葡萄糖注射液～ml静脉滴注，每天剂量可达～0mg；

?或地塞米松20mg加于25%葡萄糖注射液静脉推注后，再加20mg于5%～10%葡萄糖注射液中静脉滴注。

5

心脏生命支持

当患者出现羊水栓塞相关的心搏骤停时，应即刻进行标准的基础心脏生命支持（BCLS）和高级心脏生命支持（ACLS）等高质量心肺复苏。心搏骤停复苏初期不需要羊水栓塞明确的诊断，首先应当予以最及时、高质量的心肺复苏。

妊娠期高质量心肺复苏特别需要强调的是“及时”和“高质量”：

●快速胸外按压（次/分）

●实施有力的按压至少达到5cm的深度

●保证按压间期有足够的胸部反弹

●尽量不中断胸外按压

●避免长时间检查脉搏（不超过5～10秒）

●除颤后立即恢复胸外心脏按压

●每2分钟替换按压者避免疲劳

●复苏时徒手子宫左牵（首选，缓解子宫对下腔静脉压迫以避免影响回心血量）

●心脏电复律或除颤时要注意去除母体腹壁的胎儿监护探头，避免电弧损伤。

处理凝血功能障碍

凝血功能障碍可在羊水栓塞并发心血管系统异常后出现，推荐早期进行凝血状态评估。羊水栓塞引发的产后出血、DIC往往比较严重，应积极处理，快速补充凝血因子、纤维蛋白原和红细胞至关重要，尤其需要额外补充纤维蛋白原，在大出血的治疗过程中，不可以因为等待实验室结果而延误输血治疗，早期就按大量输血方案（MTP）进行输血治疗可使抢救更有效。

羊水栓塞常伴有宫缩乏力，需要积极治疗，必要时使用宫缩剂，例如缩宫素、麦角新碱和前列腺素。阴道分娩者要注意检查是否存在宫颈和阴道裂伤。

临床上对于肝素治疗羊水栓塞DIC的争议很大。由于羊水栓塞进展迅速，难以掌握何时是DIC的高凝阶段，使用肝素治疗弊大于利，因此不常规推荐肝素治疗，除非有早期高凝状态的依据。

产科处理

若羊水栓塞发生在胎儿娩出前，抢救的同时应及时终止妊娠，阴道助产或短时间内剖宫产终止妊娠。尤其当孕妇发生心搏骤停时，如果胎儿已达到23～28周时，紧急剖宫产的准备与心肺复苏同时启动，如果心肺复苏4分钟后仍无自主心跳，建议紧急剖宫产术，这不仅可能会拯救胎儿生命，而且在理论上可以通过去除下腔静脉压力从而帮助产妇复苏。当孕妇心脏停搏发生于分娩室、急诊科或ICU时，不推荐将患者转移至手术室，应就地手术分娩。羊水栓塞心搏骤停时，围死亡期剖宫产手术的决策在所有医学实践中是最困难的，必须根据抢救现场的具体情况做出最佳决策，没有统一的处理标准。

羊水栓塞子宫切除的比例增高，若DIC难以纠正且产后大量活动出血难以控制，危及产妇生命时，果断、快速地切除子宫是必要的。

器官功能支持与保护策略

心肺复苏后要依赖适当的呼吸、循环等支持治疗及优化恢复，以继续维持生命体征和内环境的稳定，并给予相应的支持治疗，包括神经系统保护、亚低温治疗、血液透析的应用、抗感染、微循环监测与改善、免疫调节与抗氧化治疗等。

来源

人卫妇产科学

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