案情简介
患者刘某（女，71岁）因出现胸闷、气短不适症状，由家属拨打急救电话。急救中心于当日凌晨1时4分55秒接到报警电话，医生裴XX、护士杨XX乘用急救车于1时12分到达患者刘某住所。急救中心院前出诊病志初步诊断：呕吐待查。患者刘某于1时19分被就近转送至XX医院急诊治疗。急诊病历记载：来诊时间为年9月25日1时37分。查体：血压/87mmHg,心率次/分，口唇略有紫绀，病人瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，心音正常，病理反射未引出。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。初步诊断：冠心病，急性心梗。处置：立即给予吸氧；静脉开道0.9%NS、丹红；因病人病情严重，于2时55分死亡。事后XX市急救中心因医生裴XX在当日出诊中没有按单位要求着工作装及按时补充药品，严重违反了《XX市急救中心分站管理条例》，给予其通报批评并罚款。原告认为：急救人员出诊时均没有着装，没有携带任何急救药品和设备，家属要求为患者服用”救心丸”并作心电图，医生称没有药品及心电图机，仅给予患者吸氧，未做任何检查及紧急救治。且家属要求将患者送往XX医院治疗，急救人员却将患者送往被告XX医院。该院接诊后没有做紧急处置，在从急诊室到病房途中，因错误诊断，延误治疗，造成患者呼吸心跳骤停，最终抢救无效死亡。同时，被告急救中心指派执业地点为XX医院，执业范围为外科的医生裴XX出诊，该医生无诊断和治疗内科疾病的医疗技术水平，医院一系列过错行为所造成。被告认为：1、急救中心与XX医院根据《院前医疗急救管理办法》第10条之规定合作，符合法律规定。急救中心按标准配备药品和设备，且符合XX市卫计委的文件要求，裴XX是XX医院的在编医生，在急救运送过程中无过错。2、急救中心根据《院前医疗急救管理办法》第23条之规定，将患者转运至距患者仅米的医疗机构救治，且该院与XX医院医院，不存在过错。3、急救车将患者送医院的急诊室急救，值班医生为其做了心电图、吸氧并做静脉开路。在送病房途中，患者心脏病突发猝死，医护人员不存在过错。鉴定情况1、尸体检验意见本例死者系高血压心脏病患者。因心脏病病变加重致心肌缺血，心功能衰竭，导致心脏性猝死。直接死因和根本死因方面是：1）心功能衰竭、猝死；2）冠状动脉狭窄，心脏缺血；3）心脏多见陈旧性心肌梗死；4）心脏体积增大，重量增加。2、医疗过错司法鉴定意见1）患者刘某送达医院时，血压/72mmHg，心率次/分，言语不清，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，劲动脉搏动存在，呼吸运动存在。途中仅给鼻导管吸氧，医生未做相关检查（出诊病志无心脏检查记载）、未予用药。医院急诊内科于1时37分接诊。查体：血压/87mmHg、心率次/分、瞳孔等大同圆，对光反射灵敏、双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，心律齐，心音正常，病理反射未引出。心电图：窦性心动过速、ST-T改变（示心肌缺血）。初步诊断：冠心病、急性心梗。处置：吸氧、静点0.9%氯化钠＋丹红。年9月25日1时43分入住循环内科，1时55分循环内科查体：血压测不清、未呼吸、心音听不清、大动脉搏动消失、心电呈直线，病人已猝死。给予胸外心脏按压，静点呼吸中枢兴奋药、升压药，气管插管、人工气囊辅助呼吸等一系列抢救；心跳、呼吸始终未恢复，年9月25日2时55分宣告郎某某临床死亡。经验尸，死亡原因为心脏性猝死（冠脉狭窄，心脏缺血，心功能衰竭等）。2）患者既往已有动脉硬化、冠心病、陈旧性心梗，死亡原因清楚。其在1时45分至1时55分即从急诊科送往循环内科的过程中，突然心脏骤停，1时55分到达循环内科时，呼吸、心跳已经停止，属于猝死型冠心病。在患者要发生心肌梗死前，及时心脏复苏抢救可能挽救生命，医院内，患者身旁有掌握心肺复苏经验的医务人员在场，施行及时、有效的心肺复苏措施，可幸免死亡，患者死亡发生在专业护理人员护送入院的途中，在心脏骤停的瞬间几分钟，身旁的专业护理人员，没有给予及时施行心肺复苏，丧失了使病情逆转的最后机会。3）急救中心的医疗过错。急救中心出诊时未带心电机和相关急救药品，由于未给患者做心电图，心脏理学检查也未进行（院前出诊病志心脏检查一栏，无一字记载），所以未及时诊断出冠状动脉性心脏病，医生做出的初步诊断是呕吐待查。在院前医疗急救过程中，仅给鼻导管吸氧，未采取医疗措施。急救中心出诊对患者不检查心脏、不做心电图、不给用药，在一定程度上延误了对病情的诊断及治疗。4）医院的医疗过错。a)医方没有进行心电监护，未能掌握病情变化。患者心电图为异常心电图，可见诊断T波倒置、ST下移，提示严重心肌缺血，不能除外急性心肌梗死，心电自动诊断提示电极脱落、请再度进行记录；但医生没有再度描记心电图。按医疗常规，此类患者必须进行心电监护（同时进行血压、心律、呼吸、血氧饱和度监测），这样才能掌握生命体征变化、根据不断变化的病情、给予有效的针对性处理。b)医方在给予吸氧，开通静脉通道的同时，没有做相关的化验检查；如急检血常规、心肌酶（CM-MB）和心机钙蛋白等项化验检查；因此，导致患者生前未能确诊。c)医方没有根据病情（通过心电监测可知）变化，给予相应药物如抗心律失常药物。d)医方没有意识到患者病情的严重性，在病情不够稳定情况下，过早地把患者送到病房（患者是1时37分送到急诊科，1时45分离开急诊科）。前后仅8分钟的时间的处理，病情没有一点好转，就把患者送走。e)护送患者的过程中没有医生，仅是护士。在此过程（1时45分到1时55分仅为10分钟）患者就发生了心脏性猝死，当时患者身旁的医务人员没有做心脏骤停的复苏准备，所以未能及时的进行心肺复苏，猝死未能逆转，最终导致患者死亡。5）由于急救中心的院前医疗急救工作存在过错、延误诊断、延误治疗，使被鉴定人的病情恶化。另医院的诊疗工作也存在过错，未进行及时心肺复苏，致被鉴定人的病情没有得到控制，最终发生心脏性猝死。故此，患者的死亡与急救中心及医院的医疗过错均存在因果关系。6）患者的死亡是冠心病所造成的，是疾病发展的最终结局，即所谓的”疾病死亡”。患者冠心病发作，起初是不稳定心绞痛，后来发展到心脏性猝死，猝死型冠心病的死亡几率极大。由于急救中心人民站与医院，都没有认真执行医疗常规，存在上述一系列的医疗过错，使患者没有得到应得的常规诊断和救治，急救中心和医院在导致患者死亡的后果中应共同承担次要责任。最终鉴定意见为：1）急救中心和医院在对郎某某的医疗行为中均存在医疗过错。2）急救中心和医院的医疗过错行为与刘某的死亡存在因果关系。3）急救中心和医院在导致刘某死亡的后果中应共同承担次要责任。法院判决一审法院认为：医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗救治过程中，应当严格遵行相关医疗规范，针对患者的具体情况，投以高度的注意，尽到最善良的谨慎和关心，及时、合理、妥当地采取与现实医疗技术水平相应的各种急救诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，该医疗机构应当承担相应的赔偿责任。本案中，患者在经过急救中心急救并转至医院诊疗过程中猝死。司法鉴定结论认定急救中心和医院在对患者的医疗行为中均存在医疗过错且与患者的死亡存在因果关系，急救中心和医院在导致刘某死亡的后果中应共同承担次要责任。急救中心、医院和裴XX虽对该鉴定结论提出异议，但没有提供充分证据予以证明。经审核认为，该司法鉴定结论依据充分，鉴定程序合法，予以采信。急救中心和医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。综合考虑患者的年龄和原病状况、医务人员的客观行为和主观状态，结合本案司法鉴定结论的分析意见，合理确定急救中心和医院在本案中承担40%的赔偿责任为宜。另外，根据本案司法鉴定结论意见，对于患者的死亡后果，急救中心与医院在过错程度和原因力大小方面存在比例差异。急救中心的医疗过错仅是在一定程度上延误了对病情的诊断及治疗，对于造成患者死亡后果的原因力较小。而医院的医疗过错主要表现在诊断发生延误，诊疗措施不当，抢救措施缺失等方面，最终导致患者死亡。综合以上因素，确定急救中心承担20%责任，医院承担80%责任为宜。原告同时诉请医生裴XX在本案中承担民事责任没有法律依据，不予支持。二审法院认为：急救中心、医院作为依法设立的医疗机构，在对患者进行救治的过程中，应以现有的治疗诊断技术措施，依照相关医疗规范，以最为谨慎、善良的态度对待患者的生命和健康，积极予以救治。一审法院判决所依据司法鉴定意见，鉴定过程程序合法，鉴定依据充分，鉴定意见应予采信。一审判决据此认定急救中心、医院在救治案外人刘某的过程中存在过错，进而承担相应的法律责任并无不当。急救中心、医院虽对前述鉴定意见提出异议，但其事由均不足以否定该鉴定意见，亦没有提供足以推翻该鉴定意见的证据。同时，通过审查并结合本案事实，本案无重新鉴定的必要，一审法院更无就此向当事人释明之义务。故对急救中心、医院关于不应采信前述鉴定意见的主张，本院不予支持。关于急救中心、医院应承担赔偿责任的比例问题。急救中心、医院虽主张主次责任的划分一般为”三七开”，即主要责任为70%，次要责任为30%，但该主张并没有事实及法律依据，且主次责任的划分与急救中心、医院所主张的”三七开”之间并不存在等同关系。结合前述鉴定意见分析的急救中心、医院在本案中所存在的过错导致刘某死亡的原因力，一审法院认定急救中心、医院承担40%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。关于急救中心、医院之间的责任划分问题。医院虽对一审判决其承担20%责任不予认可，但结合急救中心、医院对郎某某的整个救治过程并依据前述鉴定意见，急救中心虽亦存在自身的过错，但医院对刘某的死亡存在更为直接的因果关系和更大的原因力，故一审判决认定医院在本案中与急救中心分别承担80%与20%的责任并无不当，依法应予维持。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。法律简析本案例系院前急救瑕疵引发的纠纷，院前急救是指在院外对急危重症病人的急救，广义的院前急救是指患者在发病时由医护人员或目击者在现场进行的紧急抢救，而狭义的院前急救是指具有通讯器材、运输工具和医疗基本要素所构成的专业急救机构，医院前所实施的现场抢救和途中监护的医疗活动。原卫生部医*司发布的WS/T-中华人民共和国卫生行业标准-救护车规定，救护车最基本的A类配置应具备院前救护应用的基础治疗和监护设备。其中心电图机是该标准的基础配置之一。另外《院前医疗急救管理办法》亦规定，医疗救护员从事医疗救护工作包括对常见急症进行现场初步处理，而且院前急救人员必须要统一着装并配备常规急救药物及监护设备，从本案事实可以看出，院方显然没有达到医疗法律法规所规定的基础条件要求。该案院方前期救治存在的过错已经在诉讼前予以认定，对相关责任医生也进行了内部处罚。医院后，院医院应当履行的高度注意义务，对年纪71岁高龄的患者接诊后没能给予特殊重视，在患者病情不够稳定情况下，过早地决定把患者转送病房，且转送过程中没有安排医生现场护送，仅由护士负责转送，致使患者在转送途中病情加重死亡，院方承担过错责任是必然的结果。本案鉴定机构鉴于患者年龄较高，综合全案诊疗情况确定院方承担次要责任是比较客观的。法院根据鉴定意见，医院的赔偿比例是非常客观的，医疗过错参与度毕竟不能代替法律上的责任承担比例，本案法院综合医院承担40%的责任是法官自由裁量权的体现，在法律事实清楚的前提下，一审法院的判决没有任何问题。本案医院医院，在本次诊疗过程中的过错是非常明显的，医院没能从医疗专业的角度向法院阐明诊疗事实，仅仅纠缠于法律责任的所谓“三七分成“显然是舍本求末，二审法院驳回上诉是必然的结果。本文系医法汇原创，根据真实案例改编为保护当事人隐私均采用化名-THEEND-来源：医法汇转载请联系原出处
