摘要：随着经济发展、交通便捷及国家人口*策的调整，妇产科面临着不断增加的工作负荷和日益复杂、严重的病情。妇产科急诊是临床工作的窗口，在诊断和治疗过程中处处充斥着陷阱，隐藏着风险。急腹症是妇产科急诊常见的疾病，包括大家熟悉的宫外孕、卵巢囊肿扭转和破裂、先兆流产、不完全流产、子宫肌瘤变性、急性盆腔炎等;需要警惕的是急性阑尾炎、泌尿系统结石、急性胰腺炎;甚至还需要排除肠梗阻、肠血管血栓和肠坏死。当各种疾病独立存在时，诊断和治疗可能并不复杂，但如果同时存在两种或两种以上疾病，对医生的能力和水平提出更高的要求，唯有不断学习才是解决问题之道。现汇报急诊抢救和处理的1例急腹症病例，与同道共同学习和提高。
一、病例介绍
患者女性，24岁，孕0产0，未婚，有性生活，末次月经(LMP)：年5月26日。因“发热伴腹胀20d、腹痛10d”于年6月30日急诊入院。患者于20d前自述受凉后出现发热，体温最高40℃。偶有咳嗽，无咳痰，无头晕、头痛、咽痛流涕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐。自觉腹胀，按压时腹痛。医院考虑支原体肺炎，先后给予三代头孢菌素、阿奇霉素+左氧氟沙星、美罗培南治疗2周余，体温未下降，且腹胀及腹痛加重，入院前2d出现水样腹泻，20次/d。
入院查体：体温39.1℃，脉搏次/min，BP90/70mmHg(1mmHg=0.kPa)。腹膨隆，下腹压痛(+)、反跳痛(一)，肌卫(+)。妇科查体：子宫颈举痛(+)，子宫8周大小，子宫后方可触及平脐肿物，固定，压痛(+)。辅助检查：盆腔B型超声提示子宫后上方见18.5cm×14.1cm×12.5cm包块，无回声，壁稍厚，尚光滑，内充满密集点状回声及短条状中高回声。彩色多普勒血流显像(CDFI)：壁上少许血流信号，右髂窝游离液性暗区2.4cm。双肾盂及双输尿管上段扩张，积水。C反应蛋白(CRP)：.2mg/L(正常值3mg/L)，红细胞沉降率(ESR)：96mm/lh(正常值20mm/lh)，降钙素原(PCT)：0.5ug/L(正常值0.25ug/L)，全血细胞计数(CBC)：(14.26×l09/L)/(g/L)/(×l09/L)，血浆凝血酶原时间(PT):15.8s(正常值10.4—12.6s)，活化的部分凝血活酶时间(APIT)：21.7s(正常值22.7—31.8s)，纤维蛋白原(Fbg)：5.7g/L(正常值1.8—3.5g/L)。初步诊断：盆腔脓肿;感染性休克。急诊行腹腔镜探查+粘连分解+脓液引流+巧克力囊肿剥除术，术中见盆腔大量黑褐色脓液，左侧卵巢直径20cm囊肿，粘连于侧盆壁部分被大网膜包裹，表面有破口，扩大破口吸出巧克力液+脓液ml。术中生命体征尚平稳，遂行粘连分解+巧克力囊肿剥除术，剥除过程中，渗血较多，出血一ml，盆腔引流l根。手术结束时血压降至60/30mmHg，持续泵入去甲肾上腺素及多巴胺，输血ml，术后转ICU病房治疗7d，输浓缩红细胞8U、新鲜血浆ml，持续泵人多巴胺维持血压，呼吸机辅助呼吸，皿胺培南西司他丁钠1g，1次/8h，术后腹腔、盆腔引流回报：G一杆菌。术后第2天及第3天，患者一般情况改善不明显，体温38一39℃，CBC:[(20一30)×09/L]/[(80一90)%]/[(81一96)g/L]/[(一)x09/L]，凝血功能PT16—20s，APTT30.0—40.3s，Fbg3.0—3.3g/L。B型超声提示肝下及脾窝存在液性暗区，分别穿刺引流出ml及ml淡褐色液体，同时提示盆腔子宫后方可见混合回声包块，形状不规则，边界不清，内回声明显不均，包绕子宫周围，约8.9cmX9.6cm，未手术。经继续治疗，患者体温逐渐下降，血常规及凝血功能逐步恢复正常，术后第4天停用多巴胺，第5天脱离呼吸机，第6天将抗生素改为特治星+替考拉宁，第7天转回妇科病房继续抗生素治疗2周。术后第14天发现伤口感染，第18天清创缝合。
术后诊断：感染性休克，左侧卵巢巧克力囊肿感染。术后病理：(左)符合卵巢囊肿，伴血管扩张充血、中性粒细胞浸润，部分区域可见蜕变坏死。
术后3个月随访，患者无不适。B型超声提示右侧附件区混合回声6.3cmX5.8cmX4.1cm，
边界清，局部似见卵巢样结构，边缘呈无回声，较大者5.2cmXl.9cm，左侧见中低回声5.2cmX4.9cmX3.2cm，回声不均，部分呈卵巢样结构，盆腔未见游离液性暗区。予OCP控制病情。
术后11个月复查B型超声，右侧卵巢3.3cmX3.7cm，内见无回声2.5cmXl.5cm，周边见无回声约1.5cm，左侧卵巢4.OcmX2.4cm，周边见无回声1.2cm。继续口服避孕药(OCP)中。
二、病例讨论
通过对以上病例诊治过程的研究，结合文献复习，进行以下讨论。
1.卵巢子宫内膜异位症合并感染的高危因素及临床表现卵巢子宫内膜异位症，俗称“卵巢巧克力囊肿(巧囊)”是最为常见的一类子宫内膜异位症。关于女性盆腔炎(pelvicinflammationdisease，PID)的流行病学研究提示其高危因素包括：不洁性生活、高龄、糖尿病、免疫状态受损、合并输卵管积水及OEM。OEM患者输卵管卵巢脓肿(tubo-ovarianabscess，TOA)的发生率为2.3%，远高于无OEM人群TOA的发生率(0.20%)。OME患者在各种盆腔操作包括体外受精(IVF)穿刺取卵、囊肿穿刺、官腔镜及盆腔手术后发生TOA的病例均可见于文献报道。有学者对此现象进行了更加深入的回顾性研究，纳入例OEM患者，其中I。II期者例、Ⅲ一Ⅳ期者例，结果显示Ⅲ一Ⅳ期及未育的患者发生TOA的概率显著升高。因此对OEM患者除应警惕其发生巧克力囊肿破裂的风险外，还应注意其另一种急腹症的表现形式TOA，对于既往有巧克力囊肿的患者，如出现急腹症，同时存在感染的证据，应高度怀疑OEM合并感染。
2.OEM合并感染的病因及病原子宫内膜异位症本身即为免疫缺陷性疾病，免疫缺陷容易引起感染。巧克力囊肿囊壁薄弱，细菌易于通透，同时巧克力囊肿内含大量陈旧性逆流经血，本身为细菌的良好培养基，与TOA的发生相关。肠管扩张、肠壁屏蔽功能薄弱、血行和淋巴管播散也是导致盆腔感染的原因。部分OEM患者存在不孕的问题，辅助生殖相关操作[如体外受精一胚胎移植(IVF-ET)]也增加盆腔感染的风险。针对OEM的治疗，如超声引导下穿刺也可造成感染。文献报道常见病原菌为大肠埃希菌、枯草杆菌、肺炎克雷伯菌，而淋球菌及沙眼衣原体少见，这为临床医生选择抗生素提供了依据。
3.OEM合并感染的治疗抗生素是一线治疗，但有学者认为巧克力囊肿感染相关的PID或TOA比不合并巧克力囊肿者更难治、抗生素耐药更普遍，多需要手术治疗。Elizur等研究发现48%的合并OEM的PID或TOA不能仅仅通过静脉抗炎治愈，而需介入或手术干预，相比而言，对于不合并OEM的PID或TOA，仅有6%静脉治疗无效。对于手术治疗，在感染早期仅仅引流是不够的，彻底剥除囊肿才能祛除感染和病灶。
对于本文所述病例，由于在感染早期未及时手术控制病情，导致巧克力囊肿感染破裂和感染性休克。针对感染性休克，除彻底引流脓液这一基本原则外，在患者生命体征不稳定的情况下，是否同时行囊肿剔除值得商榷。同时剔除囊肿，由于存在感染，组织充血水肿、创面渗血严重，出血增加，势必给脆弱的循环系统带来严重创伤，需要更长时间ICU支持。如果仅仅是脓肿引流，可减少出血、缩短手术时间，患者恢复或可更加顺利，但需面对感染不易控制及二次手术的问题。其次为更好地引流，手术结束时应放置多条引流管，如上腹腔的肝下、脾下，盆腔的左、右侧。由于术后仅放置左侧盆腔引流，导致在ICU期间两次穿刺引流。
手术过程中，由于OEM本身形成的粘连及感染造成的水肿充血，术中易发生肠道损伤。而术后则可能出现伤口裂开、深静脉血栓、术中肠道损伤导致的肠道皮肤瘘及长时间的ICU支持。本例患者在术后第14天伤口裂开，尽管为腹腔镜切口，仍进行清创缝合以缩短病程。
4.生育问题Rosen等的研究显示：没有破裂的TOA仅仅抗生素治疗，日后妊娠率为4%—15%;已经破裂的TOA，腹腔镜手术治疗后妊娠率为25%;没有破裂的TOA，24h内腹腔镜手术治疗后的妊娠率为32%—63%。该结果提示从促进生育的角度考虑，应早期识别TOA并积极腹腔镜治疗，保护患者的生育功能。目前尚无OEM合并PID或TOA治疗方式与生育结局的研究，Rosen等的研究结果值得借鉴。对于无法自然妊娠的患者，IVF为必要的治疗方法。
综上所述，妇产科医师对于妇科急腹症的认识应扩大到OEM合并感染的鉴别和处理上，及早发现OEM合并感染，尽快进行手术探查、避免脓肿破裂引起的败血症和感染性休克。建议根据药物敏感试验结果使用抗生素，无药物敏感试验结果时，应使用二联及三联抗生素。手术结束时特别强调放置引流管，对于开腹手术的病例，皮下引流是避免伤口裂开的有效方法。
参考文献略
作者：史宏晖（中国医学科学院）李小川（北京协和医学院）来源：《妇产科学新进展》年7月第1版
近期会讯：（1）年4月10日-12日在湖南长沙举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”（2）年5月8日-10日在四川成都举办“全国不孕症与生殖内分泌疾病规范化诊治与最新指南解读学术巡讲”
