十八项医疗质量安全核心制度
医院评审现场检查
导语：根据《医院评审标准（年版）》实施细则第三部分第二章第二节“医疗质量安全核心制度”评审标准及评审方法（文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查），杏林职苑总结了业务科室的迎检任务分工及迎检准备方案。文中“应知”指医务人员应对评审“员工访谈”所应知晓的问题，“行为”指医务人员应接受“现场检查”或“现场查看”的事项，此外，至少四项核心制度应做好“个案追踪”检查预案。本文《十八项医疗质量安全核心制度医院评审现场检查-业务科室迎检指引》医院等级评审现场检查前临床、医技科室迎检准备参考。
目录
第一部分核心制度总体迎检方案
第二部分核心制度具体迎检方案
一、首诊负责制度
二、三级查房制度
三、会诊制度
四、分级护理制度
五、值班和交接班制度
六、疑难病例讨论制度
七、急危重患者抢救制度
八、术前讨论制度
九、死亡病例讨论制度
十、查对制度
十一、手术安全核查制度
十二、手术分级管理制度
十三、新技术和新项目准入制度
十四、危急值报告制度
十五、病历管理制度
十六、抗菌药物分级管理制度
十七、临床用血审核制度
十八、信息安全管理制度
第一部分核心制度总体迎检方案
1.迎检科室
（1）各业务科室，均为核心制度现场检查对象。
（2）各业务科室迎检主要任务分工一览表。
2.迎检方案
（1）文件（备查阅）：18项医疗质量安全核心制度。
（2）行为（备观察）：18项医疗质量安全核度落实到位。
（）应知（备访谈）：18项医疗质量安全核心制度分别是哪些?各项核心制度要点是什么？
第二部分核心制度具体迎检方案
一、首诊负责制度
1.迎检科室：急诊科、临床各科室。
2.迎检方案
（1）急诊科
文件：首诊负责制度，院前急救与急诊科交接制度，入院制度，转诊、转科制度与流程。
记录：院前急救与急诊科交接单。
（2）临床各科室
文件：入院制度，转诊、转科制度与流程。
记录：转诊、转科相关记录。
应知：请描述转诊、转科流程？对急危重症患者的转诊、转科需要注意哪些事项？
二、三级查房制度
1.迎检科室：临床各科室。
2.迎检方案
文件：病区各诊疗小组名单。
证件：各级医师职称证书、执业资格证书、执业注册证书（复印件)。
病历：三级医师査房记录；病程记录、书写时间与频次；住院医师、主治医师、副主任级以上医师的相关权限在病历中的体现。
应知：针对三级医师査房的频次有何具体要求？
应知：诊疗小组中，三级医师的医疗决策权和实施权有何不同？
三、会诊制度
1.迎检科室：临床各科室。
2.迎检方案
记录：会诊登记本。
病历：会诊申请单与会诊记录。
应知：医师参加院外会诊是否向医务部报批并登记？邀请院外专家来院会诊需注意哪些事项？
四、分级护理制度
1.迎检科室：临床各科室。
2.迎检方案
记录：院、科两级关于分级护理管理制度、护理分级标准的培训记录。
记录：针对分级护理落实情况的定期检査记录（包括存在问题、改进措施）、整改通知、整改后反馈的改进情况清单、护理部再次追踪核实的记录。
病历：个案追踪，选择若干份住院患者病历，査阅护理文书中的生活自理能力评估表，并结合病历中的诊断、病情评估，评价医嘱所下达护理级别的准确性；同时追踪相应的病房巡视记录、生命体征及病情记录、健康教育记录，核实分级护理的落实情况。
行为：患者生活护理落实情况。
应知：如何确定患者的护理级别？各级别护理的主要内容？访谈患者，护士多长时间巡视一次？
应知：是否根据患者病情和自理能力，动态调整护理级别？
五、值班和交接班制度
1.迎检科室：临床各科室、医技各科室、窗口及药房。
2.迎检方案
（1）临床各科室
记录：科室值班排班表。
记录：值班和交接班登记本（含人员签名）
公示：人员值班信息。
行为：床旁交班执行情况。
应知：尚未取得执业资质的人员是否安排独立值班？
应知：哪些患者需要执行床旁交接班？值班人员职责是什么？
本专栏《版医疗质量安全十八项核心制度汇编附流程图》，系杏林职苑按照《医院评审标准（年版）》及其实施细则的要求，依据《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》及相关法律法规，结合医疗管理实践，精心编制，具有合法性、规范性和可行性，医院管理人员和医务人员参考。
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