白癜风资深专家作者：刘兰萍
所在单位：西昌市妇幼保健院
产科各种危急重症千变万化，及早识别有利于及早处理，防止不良结局的出现，今天就为大家分享产科危急重症的早期识别有哪些要点。
危急重症的定义
危急重症的定义：是指“凡妊娠期因某种因素可能危害孕妇胎儿与新生儿或导致难产者”。
妊娠至产后42天内，如未进行立即抢救会威胁妇女生命的严重产科病症（包括并发症／合并症）。
广义的危急重症的定义：
国际观点认为：高危孕产妇除病理因素外应扩大到社会、经济、交通、文化等社会高危因素。
在产前检查时发现有合并症、并发症的孕妇外还应将居住在偏高危远、交通不便、丈夫长期不在家以及观念落后、智障、贫困的孕妇也作为孕期高危管理，尽早处理、动员她们提前住院待产。
产妇死亡的前几位主要原因
产科出血、子痈前期、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞
占比：
●产后出血25%
●感染15％
●子痫12%
●难产8%
●不安全堕胎13%
●其他直接原因8%
●间接原因20%
早期发现和了解病情及其变化
最直接的方法
视
听
触
叩
嗅
询问
思考
1、一般情况、生理性变化、超过生理性变化范围
2、意识
3、生命体征：简单而重要
4、心理
5、特殊检查
6、药物治疗（为早期发现危重症的重要方法）
危急重症通常指病人有器官功能的损害（心、肝、脑、肺、肾、胰腺）
多器官功能的衰竭：指两个或以上的脏器衰竭，衰竭脏器数目越多说明病情越危重。而最危重的情况莫过于心跳骤停。
脑功能衰竭
昏迷、中风、脑水肿、脑病形成、脑死亡。
注意：非特异性的的早期表现：头痛、头晕、恶心、呕吐、精神状态差、动作协调性异常等.
各种休克
由于各种原因引起的循环衰竭，最终共同表现为有效血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经性和内分泌等类型。
病人的一般状态多数与病情是成正相关的。
呼吸衰竭
包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果可分l型呼衰（单纯低氧血症）11型呼衰（同时伴有二氧化碳储留）
早期可能是非特意的，如低氧饱和度，胸闷、咳嗽、胸痛等。
心力衰竭
急性左心衰竭（肺水肿的表现）
慢性右心衰竭
全心衰竭和泵衰竭（心源性衰竭）
心衰的早期表现：心率快、缺氧表现、肺底湿罗音。
肝功能衰竭
肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
早期非特异性表现：极度乏力、恶心、呕吐
肾功能衰竭
急性肾功能衰竭
慢性肾功能衰竭（尿*症）
特别注意基础病：肾功能损害的早期指标，尿系列蛋白的测定。
有生命危险的急危重症五种表现
1、窒息及呼吸困难
常见心衰、肺栓、呼衰、羊栓
2、大出血与休克
短时间急性出血大于ml
3、心悸、昏迷
4、正在发生的死亡
心脏停搏时间不超过8一10分钟
产科急危重症的快速识别要点
生命“八征”TPRBPCAUS
生命体征（传统）
?体温（T):正常36一37℃
体温超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温
?脉搏（P)：正常60一次／分
有力，同时听诊自音，心律整齐，清晰有力未闻其杂音。
?呼吸(R)：正常14一28次／分，平稳，呼吸应清晰一致，未闻及干湿罗音
?血压（BP)：收缩压＞mmHg或平均动脉压＞70mmHg（平均动脉压=舒张压＋1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压超过90mmHg则称之为高血压。
生命体征（广义）
?神志（C):正常神志清楚，对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种危急重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应），中度昏迷（无应答反应），深度昏迷（无肢体反应）
?瞳孔（A）：正常直径3一5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或*品中*，而一大一小为脑疝形成。
?尿量（U)：正常＞30mI/h；
如果小于25m/h称为尿少、小于5ml/h称为闭尿，提示发生脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
?皮肤黏膜（S)：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜*可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性*疽所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
危急重症的特点
突发性，很难预测，难辨、多变。
救命第一，先稳定病情弄清病因。
时间紧迫，预测差，争分夺秒，，强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗。
注重器官功能，预防多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗。
出血是最常见、最紧急的妇产科急症
不全流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血、手术损伤大血管等，均可引起阴道大出血或腹腔内出血，而且出血凶猛，可使病人很快进入休克状态，是造成病人死亡的主要原因之一。
出血应想到上述病，有上述病应想到出血可能，休克的早期表现在处置上述疾病时铭记。
妊娠和分娩可出现严重的并发症
例如子痫、羊水栓塞等，可导致脑出血、凝血功能障碍以及心、脑、肺、肾等多器官急性功能障碍，如抢救不及时，病人可迅速死亡或留下不可逆转的后遗症。
孕产期容易发生意外
头位难产、胎儿窘迫、胎盘早剥、肩难产、脐带脱垂、臀位分娩后出头困难、阴道手术助产失败等意外，常使医务人员措手不及，被动应付，很容易出现胎儿死亡或严重的母儿并发症，甚至孕产妇死亡。
早期准备：所谓产科工作永远要提前一步，要重视人员准备，制度准备和平时演练。
孕期、手术后、产后各种生理问题与病理问题
表现相同
恶心、呕吐、腹痛、发热、低血压、神志问题、心、肺、肾等各个器官和系统都可能出现的问题。表现为有症状、体征及化验指标异常。
妊娠期外科急腹症易误诊、漏诊
如阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔等，由于受妊娠子宫的影响，症状及体征常不典型，容易误诊、漏诊、使病情加重而危及母儿生命。
医源性危重症
流产、妊娠及分娩、手术等期间的机体免疫力明显降低，一旦发生这些这些细菌感染，常在机体内迅速扩散和蔓延，引起全身性感染和中*性休克。很多工作是在解决自己制造的麻烦，所以应按规范操作防止医源性危重症的发生。
妇产科危急重症的识别
临床工作者应重视妇产科疾病的常见症状及体征的早期表现，及早识别可能出现的危急重症，尽早明确诊断及作出鉴别诊断，做到正确及时的处理
1
呼吸系统危重病症
可归纳为：
●气道：气道阻塞、鼾声、喉鸣声；
●呼吸：呼吸急促（25一30次／分或以上）、呼吸减慢（＜6次/分）端坐呼吸；
●氧饱和度＜90%；
●不能说话、紫纷、哮鸣音；
●循环：血压＜90mmHg、心率＞次／分
●胸痛伴背痛、心脏明显扩大
2
各个系统的问题表现
●消化：膨胀、上腹痛、*疽、腹痛伴背痛；
●泌尿：少尿或无尿；
●血液：三系减少、瘀斑、出血不凝、针眼出血；
●神经：意识下降、意识混乱（烦躁）、反复抽搐
●其他：疼痛不止。治疗无效、不能及时得到急救
●哮鸣音：如非哮喘病人突然出现哮鸣音高度怀疑急性左心衰竭；
3
常见重症症状的疾病
●呼吸问题：重度贫血、心衰、肺炎、哮喘、呼吸衰竭、羊水栓塞；
●休克：皮肤湿冷、脉搏≥次／分、细速、收缩压90mmHg；
●阴道出血：产道裂伤、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘植入、流产、异位妊娠、滋养细胞疾病、胎盘早剥、前置胎盘、子宫破裂、子宫内翻；
●昏迷或抽搐：子痫、癫痫、破伤风、脑血管意外、糖尿病酮症酸中*、肺性脑病；
●高热：呼吸系统感染、泌尿感染、盆腔、生殖系统感染、流产并发症、腹膜炎、乳房感染；
●腹痛：流产、先兆流产、临产、异位妊娠、胎盘早剥、子宫破裂、羊膜炎、产褥感染、卵巢囊肿蒂扭曲、阑尾炎、盆腔炎。
4
产科休克的识别
休克可发生在血压正常的病人而低血压不一定是休克；
碱缺失小于-4mmol/L和血清乳酸浓＞4mmol/L提示广泛低灌注，应考虑休克；
尿量是生命器官灌注的可靠指征。如病人心动过速，碱缺乏加重，少尿，则应诊断休克单纯低灌注均可激发炎症反应，是各种休克的基本机制。
炎症反应可致各器官功能衰竭，炎症反应包括DIC。对大出血的危险性要给予重视。
5
有些不合常理的东西
●肩难产时不一定是巨大儿，早产儿也会发生
●足月临产时不一定是宫缩
●咳嗽不一定是呼吸道感染
●子宫破裂不一定都会剧烈腹痛宫
●宫口扩张甚至胎儿娩出不一定有“宫缩”
6
小现象可能是大问题
●极度疲乏：重症肝炎
●恶心呕吐：急性脂肪肝
●体重增加：心衰
●腰酸背痛：马凡氏综合征
●心慌胸闷：肺栓塞
●关节酸痛：结缔组织病
羊水栓塞
临床表现：
前驱症状
心肺功能衰竭
凝血功能障碍、急性肾功能衰竭
胎儿宫内缺氧
不典型且不特意异的前驱症状：
发病迅猛，常来不及做实验室检查患者己经死亡；
多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发给、呕吐等；
如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复；
如羊水浑浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
绝大多数病人存在的前驱症状：
主要表现为：呼吸急促、憋气
发冷
头晕
心慌
针刺样感觉
恶心、呕吐
提示缺氧，诊断羊水栓塞的第一线索
胎儿窘迫：胎心音异常，严重的胎儿心动过缓为首发甚至唯一症状的非典型AFE。
VBAC子宫破裂
CTG异常：70一80%
持续剧烈腹痛及两肩胛疼痛
胎先露消失
低血容量表现、休克
子宫张力基线下降
产程进展较慢多数宫口＞7cm后发生
（高度
