白癜风治疗过程 http://pf.39.net/bdfyy/bdfyw/160313/4786524.html很多院前医疗急救专业技术人员，经常问到一个问题，哪些患者需要急救，有没有一个统一的标准，有些人按照院内的标准来决定对患者是否采取急救措施，这完全是错误的医疗行为，一旦发生医疗纠纷就会成为医疗责任事故，因为院内的标准不能用于判断院前患者是否需要急救，那么如何判断与决定院前医疗急救中患者是否急救呢。
1.规范依据。
1.1.按照《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》〔（国卫办医发正）32号〕作为判断与决定院前医疗急救中需要急救的患者。
1.2.院前医疗急救范围。
急危重伤病指各种若不及时救治病情可能加重甚至危及生命的疾病，其症状、体征、疾病符合急危重伤病标准。
院前急救人员必须及时、有效地对上述急危重伤病患者实施急救，不得以任何理由拒绝或拖延救治。
2.判断标准。
判断标准要符合需要急救患者的生命体征及急危重伤病种类两个方面，这包含两个方面：一是凡是生命体征符合需要急救患者的生命体征的必须进行院前医疗急救；凡是在常见急危重伤病种类范围之内的必须进行院前医疗急救。二是符合需要急救患者的生命体征和常见急危重伤病种类之一的必须进行院前医疗急救。
2.1.需要急救患者的生命体征
2.1.1.心率小于50次／分或心率大于次／分。
2.1.2.呼吸小于10次／分或呼吸大于30次／分。
2.1.3.脉搏血氧饱和度小于90%。
2.1.4.血压：收缩压小于85mmHg舒张压小于50mmHg或收缩压大于mmHg舒张压大于mmHg。
2.2.常见急危重伤病种类。
2.2.1.急症疾病种类。
2.2.1.1.休克
2.2.1.2.胸痛
2.2.1.3.腹痛
2.2.1.4.呼吸困难
2.2.1.5.气道异物
2.2.1.6.呕血
2.2.1.7.咯血
2.2.1.8.意识障碍
2.2.1.9.小儿高热惊厥
2.2.2.危重症疾病种类。
2.2.2.1.循环系统
2.2.2.1.1.心脏骤停
2.2.2.1.2.急性冠脉综合征
2.2.2.1.3.急性左心衰竭
2.2.2.1.4.恶性心律失常
2.2.2.1.5.高血压危象
2.2.2.2.呼吸系统。
2.2.2.2.1.重症支气管哮喘
2.2.2.2.2.呼吸衰竭
2.2.2.3.消化系统。
2.2.2.4.内分泌系统。
2.2.2.4.1.糖尿病酮症酸中*
2.2.2.4.2.糖尿病低血糖昏迷
2.2.2.5.神经系统。
2.2.2.5.1.急性脑血管病
2.2.2.5.2.癫痫大发作
2.2.2.6.意外伤害。
2.2.2.6.1.坠落伤
2.2.2.6.2.爆炸伤
2.2.2.6.3.枪伤
2.2.2.6.4.电击
2.2.2.6.5.溺水
2.2.2.6.6.中暑
2.2.2.6.7.急性中*
2.2.2.6.8.急性过敏性反应
2.2.2.6.9.动物性伤害
2.2.2.7.外科危重症。
2.2.2.7.1.创伤
2.2.2.7.2.颅脑损伤
2.2.2.7.3.胸部损伤
2.2.2.7.4.四肢损伤
2.2.2.7.5.烧（烫）伤
2.2.2.8.妇产科危重症
2.2.2.8.1.阴道出血
2.2.2.8.2.产后出血
2.2.2.8.3.胎膜早破
2.2.2.8.4.急产
2.2.2.8.5.宫外孕
3.需要急救患者的生命体征认识。
《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》〔（国卫办医发正）32号〕规定了需要急救患者的生命体征必须符合以下标准。
A.心率50次／分或心率次／分。
B.呼吸10次／分或呼吸30次／分。
C.脉搏血氧饱和度90%。
D.血压：收缩压85mmHg舒张压50mmHg或收缩压mmHg舒张压mmHg。
符合其中之一的标准必须进行院前医疗急救。
3.1.心率(HeartRate)。
3.1.1.心率的概念。心率也就是心脏跳动的频率，是指心脏每分钟跳动的次数，以第一声音为准。正常人的脉搏与心跳是一致的，在院前医疗急救中经常以脉搏的频率即脉率代表心率。
3.1.2.心率的正常值。
3.1.2.1.正常成人心率（脉率）60次至次/分，平均在75次/分左右。
3.1.2.2.心率（脉搏）随年龄、性别和健康状况变化而变化。胎儿每分钟次/分至次/分,婴儿每分钟次/分至次/分,幼儿90次/分至次/分,学龄期儿童80次/分至90次/分，老年人较慢55次/分至60次/分。国人男性静息心率的正常范围为50次/分至95次/分，女性为55次/分至95次/分。
3.1.3.心率的意义。
3.1.3.1.正常成人心率（脉率）大于次/分，婴幼儿超过次/分者，称为心动过速。常见于正常人运动、兴奋、激动、吸烟、饮酒和喝浓茶后。也可见于发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭及应用阿托品、肾上腺素、麻*素等。如果心跳过快以至于不能维持有效的血液循环时,可以出现心悸、快速心动、胸痛、头昏、眩晕、昏迷或半昏迷等心动过速的症状。发生心动过速时,心律可能规则或不规则搏动。
3.1.3.2.成人心率（脉率）小于60次/分,称为心动过缓。心动过缓有几种类型,最常见的是窦性心动过缓，窦性心动过缓可分为病理性及生理性两种，生理性窦性心动过缓是正常现象,一般心率及脉搏在50次/分至60次/分,运动员可能会出现40次的心率,不用治疗,常见于正常人睡眠中、体力活动较多的人。心率或脉搏小于50次多数为病理性,需要治疗,严重者要安装心脏起搏器来加快心率。
3.1.3.3.正常人脉率规则,不会出现脉搏间隔时间长短不一的现象。正常人脉搏强弱均等,不会出现强弱交替的现象。
3.1.3.4.心脏每次收缩时由心室向动脉输出的血量叫做每搏输出量，心脏每分钟输出的血量叫做每分输出量，正常人在安静状态下每搏输出量为70毫升，如果心率按每分钟75次计算的话，每分输出量约为毫升。心输出量的多少，是衡量心脏工作能力的一项指标。
3.1.4.心率急救值。
3.1.4.1.患者心率（脉率）60次至次/分，平均在75次/分左右为正常，不用进行院前医疗急救。
3.1.4.2.患者心率（脉率）小于60次/分,已经达到心动过缓的标准的基础上，心率（脉率）大于50次／分必须采取院前医疗急救措施。
3.1.4.3.患者心率（脉率）大于次/分，已经达到心动过速的标准基础上，心率（脉率）大于次／分必须采取院前医疗急救措施。
3.2.呼吸（Respiration）。
3.2.1.呼吸的概念。呼吸是指机体与外界环境之间气体交换的过程。人的呼吸过程包括外呼吸（肺通气和肺换气）、气体在血液中的运输、内呼吸（组织细胞与血液间的气体交换）三个互相联系的环节。
3.2.2.呼吸频率的正常值。
3.2.2.1.安静状态下,正常成人呼吸频率正常值为16至20次/分钟,平均18次/分，儿童30次/分至40次/分,儿童的呼吸随年龄的增长而减少,逐渐到成人的水平。
3.2.2.2.各个年龄阶段的呼吸频率正常值不一致，有一定的阈值范围：新生儿40次/分至50次/分；1至5岁儿童20次/分至30次/分；6至9岁儿童20次/分至25次/分；10至12岁儿童18次/分至20次/分；成年人16次/分至20次/分。
3.2.3.呼吸频率的意义。
3.2.3.1.脉搏与呼吸频率的比值约为4：1。
3.2.3.2.潮气量。正常成人安静时呼吸一次为6.4秒为最佳，每次吸入和呼出的气体量大约为毫升，称为潮气量。
3.2.3.3.肺活量。当人用力吸气，一直到不能再吸的时候为止，然后再用力呼气，一直呼到不能再呼的时候为止，这时呼出的气体量称为肺活量。正常成人男子肺活量约为3至毫升，女子约为2至3毫升。
3.2.3.4.一个呼吸分为三个部分:呼气、屏息、吸气。
3.2.3.5.呼吸过速。呼吸频率超过24次/分称为呼吸过速。见于发热、疼痛、贫血。甲状腺功能亢进及心力衰竭等。
3.2.3.6.呼吸过缓。呼吸频率低于12次/分称为呼吸过缓，见于颅内高血压、麻醉过量等。
3.2.4.呼吸频率的急救值。
3.2.4.1.患者的呼吸频率为16至20次/分,平均18次/分为正常，不用进行院前医疗急救。
3.2.4.2.患者呼吸频率如果小于10次/分,已经达到呼吸过缓呼吸频率小于12次/分标准的基础上，小于10次/分必须采取院前医疗急救措施。
3.1.4.3.患者呼吸频率如果大于30次/分,已经达到呼吸过速呼吸频率大于24次/分标准的基础上，大于30次/分必须采取院前医疗急救措施。
3.3.脉搏血氧饱和度(SpO2）。
3.3.1.脉搏血氧饱和度概念。
血氧饱和度是指红细胞与氧结合达到饱和程度的百分数，即血液中血氧的浓度。血氧饱和度(SpO2)是血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要生理参数。而功能性氧饱和度为HbO2浓度与HbO2+Hb浓度之比，有别于氧合血红蛋白所占百分数。因此，监测动脉血氧饱和度(SaO2)可以对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，血氧饱和度是反映呼吸、循环功能的一个重要生理参数，是衡量人体血液携带氧的能力指标。
3.3.2.脉搏血氧饱和度正常值。
3.3.2.1.正常人体动脉血液含氧量也就是血氧饱和度值为94%至%，在94%以下为供氧不足，临床上将脉搏血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。
3.3.2.2.动脉血液中的血氧饱和度要大于静脉血液，静脉血氧饱和度正常值为60%至85%，静脉血氧含量为4.9至7.1mmol/L。
3.3.3.脉搏血氧饱和度的意义。
3.3.3.1.估计肺的氧合和血红蛋白携氧能力。氧是生命活动的基础，人体代谢过程的每一步都需要氧来配合完成。缺氧是导致许多疾病的根源，严重时直接威胁到人的生命。许多疾病都会造成氧供给的缺乏，因此，对动脉血氧饱和度的实时监测在临床和个人健康管理上十分必要，以便及时评价血氧饱和度的状态，极早地发现低氧血症及疾病转归状况，从而更有效地预防或减少缺氧所致的意外死亡。
3.3.3.2.多临床疾病会造成氧供给的缺乏，这将直接影响细胞的正常新陈代谢，严重的还会威胁人的生命，所以动脉血氧浓度的实时监测在院前医疗急救中非常重要。
3.3.3.3.严重低氧血症是麻醉死亡的常见原因，约占心脏骤停或严重脑细胞损害死亡的1/3到2/3。临床上凡是动脉血氧分压(PaO2)小于80mmHg即为低氧，基本上等同于重度低氧血症。
3.3.3.4.缺氧对机体有着巨大的影响。比如对中枢神经系统（CNS），肝、肾功能的影响。低氧时首先出现的是代偿性心率加速，心搏及心排血量增加，循环系统以高动力状态代偿氧含量的不足。同时产生血流再分配，脑及冠状血管选择性扩张以保障足够的血供。但在严重的低氧状况时，由于心内膜下乳酸堆积，三磷酸腺苷（ATP）合成降低，产生心肌抑制，导致心动过缓，期前收缩，血压下降与心排血量降低，以及出现室颤等心率失常乃至停搏。
3.3.3.5.当静脉血氧饱和度降低时，提示组织耗氧量增加或心肺功能不佳。比如:心输出量下降导致的血循环量不足、周围循环衰竭、败血症、心源性休克、甲亢、贫血及变性血红蛋白症、肺部疾患等各种原因导致的氧合功能减低。
3.3.4.脉搏血氧饱和度的急救值。
正常人体动脉血液含氧量也就是血氧饱和度值为94%至%，在94%以下为供氧不足，临床上将脉搏血氧饱和度小于90%定为低氧血症的标准。凡是在院前医疗急救中监测发现脉搏血氧饱和度小于90%必须立即采取相应的急救措施。
3.4.血压（BP）。
3.4.1.血压的概念。
指血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力，它是反映心脏功能和血管的弹性功能的监测方法。
3.4.2.血压的正常值。
3.4.2.1.收缩压正常值。收缩压（高）90至mmHg（17至12kpa）。40岁以上每增加10岁收缩压增加10mmHg。
3.4.2.2.舒张压正常值。舒张压低（压）60至90mmHg（8至12kpa）。
3.4.2.3.低血压。低于下限为低血压，血压≤90/60mmHg为低血压。
3.4.2.4.高血压。成人18岁以上收缩压≥mmHg和或舒张压≥90mmHg为高血压。
3.4.2.5.脉压。高、低之差称脉压，平均为30至40mmHg。3.4.3.血压监测的意义。
3.4.3.1.血压升高。血压测值受多种因素的影响，如情绪激动、紧张、运动等;若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过收缩压mmHg和(或)舒张压90mmHg，即可认为有高血压，如果仅收缩压达到标准则称为单纯收缩期高血压。高血压绝大多数是原发性高血压，约5%继发于其他疾病，称为继发性或症状性高血压，如慢性肾炎等。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素，也是心力衰竭的重要原因。
3.4.3.2.血压降低。凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重病症，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也可有体质的原因，患者自诉一贯血压偏低，患者口唇黏膜局部发白，当心脏收缩和舒张时则发白的局部边缘发生有规律地红、白交替改变即为毛细血管搏动征。但是也可以有体位性低血压，这种情况一般没有症状。
3.4.3.3.双侧上肢血压差别显著。如果是双侧上肢血压差别达到5至10mmHg超过属于异常，多见于多发性大动脉炎或者先天性动脉畸形等等。
3.4.4.血压的急救值。
3.4.4.1.收缩压小于85mmHg。收缩压也就是高压的正常值的范围为90至mmHg，如果患者收缩压小于85mmHg，已经低于90mmHg的最低限，必须立即进行院前医疗急救。
3.4.4.2.收缩压大于mmHg。收缩压正常值的范围为90至mmHg，如果患者收缩压大于mmHg，已经高于mmHg的最高限，必须立即进行院前医疗急救。
3.4.4.3.舒张压小于50mmHg。舒张压也就是低压的正常值范围为60至90mmHg，如果舒张压小于50mmHg，已经低于60mmHg的最低限必须立即进行院前医疗急救。
3.4.4.5.舒张压大于mmHg。舒张压也就是低压的正常值范围为60至90mmHg，如果舒张压大于mmHg，已经高于90mmHg的最高限必须立即进行院前医疗急救。
小结
本文提出了需要急救患者必须依据《国家卫生计生委办公厅关于印发需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范的通知》〔（国卫办医发正）32号〕作为判断与决定的标准。并且对院前医疗急救中需要急救的患者，要在患者的生命体征以及急危重伤病种类两个标准共同作为判定依据。解决了院前医疗急救人员，对患者需要急救没有一个统一的判定标准的问题，避免采用院内的标准来决定对患者是否采取急救措施，防止了医疗纠纷和医疗责任事故的发生，对院前医疗急救具有实际指导意义也作用。
（孟洪德年5月6日星期四）
