直肠癌根治术在腹腔镜与开腹预后情况的比较
【摘要】 目的：探析直肠癌根治术在腹腔镜与开腹预后情况的比较。方法：选取本院2012年8月-2013年5月直肠癌患者100例，按治疗方式的不同分为观察组与对照组，每组各50例。观察组进行腹腔镜切除术，对照组经传统开腹手术疗法，比较手术的临床各项参数指标、术后复发情况、术后并发症情况及存活率。结果：观察组的术中出血量、切口大小、肠功能恢复时间、住院时间等各项临床参数指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；观察组、对照组的术后并发症发生率分别为6%、16%，观察组明显好于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。结论：直肠癌进行腹腔镜及开腹直肠癌根治术远期生存率及复发情况无显著差异，但腹腔镜直肠癌根治术具有迅速恢复病情、高度微创等特点，可靠安全，可作为手术治疗直肠癌的首选方案，值得临床推广。
中国论文
【关键词】 直肠癌根治术； 传统开腹； 腹腔镜
Comparing Prognosis Situation of Radical Resection of Laparoscopic Rectal Cancer and Open Radical Operation/XU Li-wei.//Medical Innovation of China，2015，12（08）：028-031
【Abstract】 Objective：To pare the prognosis situation of radical resection of laparoscopic rectal cancer and open radical operation. Method：100 cases of cancer patients were selected in our hospital from August 2012 to May cording to the different treatment methods， they were divided into the observation group and control group，50 cases in each group. The observation group was performed laparoscopic resection， the control group with traditional open operation treatment， clinical parameters， resection of the recurrence after operation， postoperative plications and survival rate were sult： In the observation group， the amount of bleeding during the operation， incision size， intestinal function recovery time， hospitalization time and other clinical parameters were significantly better than the control group， the differences were statistically significant（P0.05）； the postoperative plication rates between observation group and control group were respectively 6% and 16%， the observation group was significantly better than the control group， the difference was statistically significant（P0.05）.Conclusion： Survival rate and recurrence rate of rectal cancer by laparoscopic and open radical resection of rectal cancer are not significant difference，but the laparoscopic radical resection of rectal cancer with rapid recovery of disease， height of minimally invasive and reliable safety， the preferred solution can be used as the surgical treatment of rectal cancer， it is worth the clinical promotion.
【Key words】 Radical resection of rectal carcinoma； Traditional open surgery； Laparoscopic First-author’s address：Donggang Center Hospital，Donggang 118300，China
doi：10.3969/sn.1674-4985.2015.08.010
直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，发病率在食管癌及胃癌后，位列第三，近年来发病呈老龄化及上升趋势，临床上中年男性较为常见[1]。我国是直肠癌的高发国家，据2011年中华医学会肿瘤外科学分会调查结果显示，有60%的中年人（55～70岁）患有直肠癌，男性是女性的2倍，与饮食结构、息肉、遗传、炎症的慢性刺激等有直接影响[2]。有研究认为，直肠癌可进行腹腔镜及开腹式直肠癌根治术，预后无显著差异[3]。虽然直肠癌位置较低，容易被直肠指诊以及乙状结肠镜诊断出来，但因其处于复杂的生理解剖结构处使得其复发率极高，因此探析直肠癌根治术的远期预后情况具有重要的临床意义，故本院2012年8月-2013年5月对直肠癌患者进行腹腔镜与开腹式法，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2012年8月-2013年5月100例直肠癌患者，年龄51～70岁，平均（60.9±3.1）岁，其中男59例，女41例。入选标准：符合中华医学会肿瘤外科学会制定的直肠癌的诊断标准，经相关实验室检查、影像学检查结合临床症状确诊为直肠癌患者[4]。病理分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期59例，Ⅲ期18例；分化程度：高分化27例，中分化50例，低（未）分化23例。按治疗方式的不同分为观察组、对照组，每组各50例，所有患者均无放化疗史、无遗传性腺瘤性息肉，且均排除姑息性切除、手术禁忌证、妊娠及哺乳期妇女以及合并肠梗阻等急腹症的患者。两组患者的平均年龄、性别、病理分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法 观察组：仪器为德国史托斯STORZ腹腔镜26003AA型。采用后腹腔镜切除术，浅截石位，术前硬脊膜外阻滞麻醉，穿刺脐部建立气腹，压力为15 mm Hg左右，行10 mm脐部戳孔为观察孔，腹直肌外侧，两侧髂前上棘水平为主操作孔，右下腹戳孔5 mm为辅助操作孔。切除直肠癌时，贴近肠系膜根部切开右侧乙状结肠系膜，分离至右侧腹膜后反折。根据肠系膜下走行血管清扫周围淋巴结，用钛夹高度夹闭离断肠系膜下血管。沿骶骨胛水平向下用超声刀分离骶前间隙，在反折腹膜水平，沿直肠前方的腹会阴筋膜向下游离直肠前壁。超声刀自大肛提肌筋膜表面钝性分离盆丛与直肠系膜侧壁，在肿瘤下缘5 cm处裸化直肠系膜，在肿瘤下缘2～5 cm处用线性切割闭合器切断肠管。左下腹切开4 cm，将肠段取出，肿瘤上缘10～15 cm处将乙状结肠切断。结肠近端将吻合器钉舱置入，缝合荷包。回纳肠段，重新建立气腹，在腹腔镜下行直肠低位吻合，将相应韧带切断，注意输尿管的保护，进行常规肠管的吻合、切断。对照组：应用传统开腹切除手术疗法，腹部正中或左旁正中切开入膜（若因身体原因无法进行正中切口的患者采用左旁正中入路），分离直乙状结肠左右侧系膜直至腹膜返折处，肠系膜下血管根部结扎，完整切除原发性肿瘤，确保直肠癌肿远端≥2 cm安全切缘。
1.3 观察指标 术后随访3～5个月，比较两组的临床各项指标（包括术中出血量、切口大小、肠功能恢复时间、住院时间）；比较术后复发情况及术后生存率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件分析所有数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P0.05），详见表2。
表2 两组复发及转移情况的评估比较 例（%）
组别 转移
局部复发
肺脏 肝脏 其他 吻合口 盆腔
观察组（n=50） 1（2.0） 3（6.0） 1（2.0） 1（2.0） 2（4.0）
对照组（n=50） 2（4.0） 2（4.0） 3（6.0） 2（4.0） 3（6.0）
字2值 0.34 0.21 1.04 0.34 0.21
P值 0.56 0.65 0.31 0.56 0.65
2.3 两组术后并发症情况 两组患者术后并发症包括吻合口瘘、切口感染、肠梗阻，两组患者的并发症发生率情况比较差异有统计学意义（ 字2=5.11，P0.05），详见表4。
表4 两组生存率的评估比较 例（%） 组别 1年生存情况 3年生存情况 5年生存情况
观察组（n=50） 48（96.0） 41（82.0） 38（76.0）
对照组（n=50） 47（94.0） 40（80.0） 37（74.0）
字2值 0.21 0.06 0.05
P值 0.65 0.80 0.82
3 讨论
直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一[5]。直肠癌位置低，可经由直肠指诊及乙状结肠镜诊断；但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不彻底，术后复发率高[6-8]。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右，近年来青年人发病率有升高的趋势。直肠癌的发病原因尚在研究中，可能与炎症的慢性刺激、息肉、遗传、高脂饮食等高危因素密切相关[9]。直肠息肉也是直肠癌的高危因素，目前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因素。直肠癌患者临床上早期无显著症状，中晚期出现排便困难、腹泻与便秘交替、可触及肿块、乏力、体重进行性下降等特征[10]。目前，临床对于直肠癌主要进行以开腹式及腹腔镜式直肠癌根治术为主，辅以化疗、放疗的综合治疗，对于开腹式及腹腔镜式直肠癌根治术的复发情况及远期生存率已成为国内外医务工作者的重要研究课题[11]。
在李显蓉等[12]研究中指出，传统开腹手术治疗直肠癌对于患者的创伤较大，尤其是开腹手术为侵入性手术，容易引起机体的应激反应，造成机体平衡失调，引发多种并发症的发生。且开腹手术的时间长，对于身体状况差的老年患者多不耐受，难以达到满意的效果。随着显微技术的发展，以腹腔镜为代表的显微技术逐渐运用到临床的各个手术中。在经过大量的实验及研究证明，腹腔镜式直肠癌根治术具有微创性，降低了术中的出血量、腹腔脏器损害的几率，同时在腹腔镜下有清晰视野，有利于准确的进行肿瘤定位，操作简便，可完整的一次性切除肿瘤，疼痛轻，术后肠道功能恢复迅速，住院时间缩短，不易引起机体应激反应，尤其是对于老年患者最为理想，大多数患者更愿意选择腹腔镜手术进行治疗，腹腔镜技术成为腹腔手术的主流治疗方案[13-14]。本研究采用腹腔镜式及开腹式直肠癌根治术疗法，结果显示：观察组的术中出血量、切口大小、肠功能恢复时间、住院时间等参数指标显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05），也证明了何炎等[15]的观点。而本文中表4的数据显示，观察组、对照组的术后1、3、5年生存率比较差异无统计学意义（P>0.05），与钱峻等[16]、徐键等[17]的研究结果大体一致，也侧面证明了腹腔镜手术并不改变传统根治手术的原则和方式的观点，肿瘤仍采用血管近端边缘距离肿瘤足够远、切除相应的肠系膜并清扫脂肪淋巴组织原则。如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查进行切除；既往未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。多数学者认为，直肠癌术后局部复发与肿瘤位置、侵犯程度、肿瘤直径、大小、肠周围淋巴结转移、分化程度、患者的性别密切相关[18]。
综上所述，直肠癌进行腹腔镜及开腹直肠癌根治术远期生存率及复发情况无显著差异，但腹腔镜直肠癌根治术具有迅速恢复病情、高度微创等特点，可靠安全，可作为手术治疗直肠癌的首选方案，值得临床推广。
参考文献
[1]王勇，*鑫，唐恬，等.腹腔镜与开腹手术对直肠癌的治疗分析[J].中国医学创新，2013，10（34）：114-116.
[2]何志国，熊焰，余城，等.腹腔镜及开腹结直肠癌根治术的临床对比[J].中国普通外科杂志，2012，21（9）：702-704.
[3]王彦业.腹腔镜直肠癌手术与传统开腹直肠癌手术的效果比较[J].中外医学研究，2012，10（17）：28.
[4]孙鹏.腹腔镜直肠癌手术与开放手术的临床疗效对比观察分析[J].中国医学创新，2012，9（26）：31.
[5]任克彦.经腹腔镜下直肠癌根治术与开腹手术的近期疗效比较[J].中国普通外科杂志，2013，22（3）：122-125.
[6]王杉.腹腔镜和开腹结直肠癌手术对患者肠道屏障功能的影响[J].中外医学研究，2012，10（21）：11-12.
[7]叶平江，郭贵龙，应晓江，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术对机体免疫系统影响的比较研究[J].中国内镜杂志，2011，17（5）：122-123.
[8]孙乐斌，范昌*.60例腹腔镜下结直肠癌根治术的临床治疗分析[J].中外医学研究，2012，10（29）：100.
[9]何洪生，曾文龙，朱伯炼，等.腹腔镜下结直肠癌根治术与传统开腹手术的近期疗效比较[J].中国医学创新，2013，10（30）：123-125.
[10]李絮飞.应用腹腔镜行直肠癌根治术的临床效果分析及预后探讨[J].中国医药指南，2014，29（20）：122-125.
[11]龚铖，刘权焰，张进，等.腹腔镜结直肠癌手术疗效及安全性的系统评价[J].中华外科杂志，2011，49（4）：153-156.
[12]李显蓉，盛云建，杨庆强，等.快速康复外科在腹腔镜结直肠癌根治术围手术期应用疗效的荟萃分析[J].实用医学杂志，2013，28（8）：150-151.
[13]鲜振华.结直肠癌根治术腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效对比[J].中外医学研究，2012，10（17）：11-12.
[14]侯杰，刘伟新，刘铜*，等.结直肠癌患者行腹腔镜根治术的治疗效果及围术期准备[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：153-156.
[15]何炎，周波，蔡泽云，等.结直肠癌腹腔镜手术与开腹手术的短期疗效比较[J].中外医学研究，2012，10（1）：15-16.
[16]钱峻，应晓江，吕银祥，等.腹腔镜与开腹直肠癌根治术近期疗效的对比研究[J].中国中西医集合外科杂志，2011，18（2）：173-174.
[17]徐键，尹家俊，白*伟，等.腹腔镜与开腹结直肠癌根治术临床疗效对比研究[J].中国现代普通外科进展，2013，16（35）：213-214.
[18]侯杰，刘伟新，刘铜*，等.结直肠癌患者行腹腔镜根治术的治疗效果及围术期准备[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：150-151.
（收稿日期：2014-10-27） （本文编辑：周亚杰）