国家卫生健康委办医院基本标准和医疗质量安全核心制度要点（试行）的通知
为贯彻落实*的十九大精神和健康中国战略部署，满足人民群众对基本医疗卫生服务的需求，提升基层医疗机构综合服务能力，国家卫生健康委在有条医院建设试点工作,并组织制定了《医院基本标准（试行）》和《医院医疗质量安全核心制度要点（试行）》（可从国家卫生健康委网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级卫生健康行*部门要及时将工作进展情况报送医*医管局。
联系人：医*医管局
耿铖、胡瑞荣、王毅
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传真：-
邮箱：yzygjzyc
nhfpc.gov.cn医院基本标准（试行）
一、医院定位
医院以社区、家庭和居民为服务对象，以居民健康为中心，提供常见病、多发病和慢性病的基本医疗服务和基本公共卫生服务，属于非营利性医疗机构。
二、医院设置
医院设置应当符合区域医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划，在现有社区卫生服务中心和有条件的乡镇卫生院的基础上，医疗服务能力达到一定水平，加挂医院牌子。
三、基本功能
（一）具备常见病、多发病、慢性病的门诊、住院诊疗综合服务能力。符合条件的，可提供适宜的手术操作项目。
（二）开展基本公共卫生服务，承担辖区的公共卫生管理和计划生育技术服务工作，能够提供健康管理、康复指导等个性化的签约服务。
（三）具备辖区内居民基层首诊、双向转诊等分级诊疗功能，开展远程医疗服务，提供部分常见病、慢性病的在线复诊服务。
（四）对周边基层医疗卫生机构开展技术指导和帮扶。
四、床位设置
实际开放床位数≥30张，可按照服务人口1.0-1.5张/千人配置。主要以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，鼓励有条件的设置内科、外科、妇科、儿科等床位。床位使用率≥75%。
五、科室设置
（一）临床科室。至少设置全科医疗科、康复医学科、中医科，应当设置内科、外科、妇科、儿科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、精神（心理）科、安宁疗护（临终关怀）科、血液净化室等专业科室中的5个科室，有条件的可设置感染性疾病诊室（发热门诊）、老年医学科等科室。
（二）公共卫生科室。至少设置预防保健科、预防接种门诊、妇儿保健门诊、健康教育室、计划生育技术服务室。公共卫生科室宜相对集中设置，有条件的可设置“优生优育优教中心（三优指导中心）”、营养科。
（三）医技等科室。至少设置医学检验科（化验室）、医学影像科、心电图室、西（中）药房。有条件的可设置胃镜室等功能检查室。影像诊断、临床检验、消*供应室等科室可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。开展手术操作的医院应当设置手术室、麻醉科，病理诊断可由第三方机构或者医联体上级医疗机构提供服务。
（四）其他科室。应当设有治疗室、注射室、输液室、处置室、观察室。医院应当根据有关规定和临床用血需求设置输血科或者血库。
（五）管理科室。至少设有综合办公室（*建办公室）、医务科（质管科）、护理科、院感科、公共卫生管理科、财务资产科。有条件的可设置双向转诊办公室、信息科、病案室等。
六、人员配置
（一）非卫技人员比例不超过15%。
（二）每床至少配备0.7名卫生技术人员。
（三）医护比达到1:1.5，每个临床科室至少配备1名具有主治医师及以上职称的执业医师。
（四）全科医师不少于3名，公共卫生医师不少于2名，并配备一定比例的中医类别执业医师。
七、设备设施
有与开展的诊疗科目相应的设备设施。
八、房屋
（一）功能分区合理，流程科学，洁污分流，充分体现保护患者隐私、无障碍设计要求，并符合国家卫生学标准。
（二）房屋建筑耐久年限、建筑安全等级应不低于二级，符合节能环保及抗震设防要求。有污水处理设施，污水排放达标。建有规范的医疗废物暂存处。
（三）业务用房建设应符合《社区卫生服务中心、站建设标准》（建标-）相关要求。
（四）业务用房建筑面积≥平方米。每床位净使用面积不少于6平方米。
九、规章制度
医院应当严格遵守国家有关法律、法规、规章和技术规范，建立健全各项规章制度，有国家制定或认定的医疗护理等技术操作规程，并成册可用。重点加强以下制度建设：
（一）医疗质量安全制度。按照《医院医疗质量安全核心制度要点》有关要求，建立医疗质量安全核心制度，加强医疗质量安全管理。
（二）医院财务管理制度。建立健全会计核算和财务管理制度，严格执行国家财务、会计、资产和审计监督等相关法律法规。
（三）加强基层*组织建设制度。充分发挥*支部*治功能，完善议事决策制度，加强思想*治工作和医德医风建设，建立完善医德医风工作机制与考评制度。医院文化建设，培育和塑造医学人文精神，践行和弘扬崇高职业精神。
（四）其他制度。应当建立工作人员职业道德规范与行为准则，人员岗位责任制度，技术人员聘用、培训、管理、考核与奖惩制度，职能科室工作制度，技术服务规范与工作制度，双向转诊制度，投诉调查处理制度，医疗废物管理制度，药品、设备、档案、信息管理等制度。
十、其他要求
开展手术操作的医院应当严格执行《医疗技术临床应用管理办法》和医疗机构手术分级管理有关要求，严格落实医疗质量安全核心制度，保障医疗质量与安全。
医院医疗质量安全核心制度要点(试行)
医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医院及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。根据《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度共18项。本要点是医院实施医疗质量安全核心制度的基本要求。
一、首诊负责制度
（一）定义。指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医院和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
（二）基本要求。
1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。
2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。
3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。
4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应当告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。
二、值班和交接班制度
（一）定义。指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
2.医院及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。
3.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，应当在指定的地点休息。
4.各级值班人员应当确保通讯畅通。
5.值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。
6.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员双签名。
三、查对制度
（一）定义。指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
（二）基本要求。
1.医院的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。
2.每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。
3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。
四、死亡病例讨论制度
（一）定义。指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。
（二）基本要求。
1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡1周内完成。尸检病例须在尸检报告出具后1周内再次讨论。
2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。鼓励邀请医联体内上级医疗机构医师参加，予以指导。
3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人审核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。
4.医院应当对全部死亡病例及时汇总分析，并提出持续改进意见。
五、病历管理制度
（一）定义。指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当建立门诊及住院病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。
2.医院病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。
3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。
4.医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
5.鼓励推行病历无纸化。
六、危急值报告制度
（一）定义。指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当分别建立门诊和住院患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。
2.医院应当制订可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，并定期调整。
3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和该单位协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。
5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。
6.医院应当统一制订临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
七、抗菌药物分级管理制度
（一）定义。指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理使用的制度。
（二）基本要求。
1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。
2.医院应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和医师抗菌药物处方权限，并定期调整。
3.医院原则上不使用特殊使用级抗菌药物。确需使用的，通过医联体上级医疗机构专家会诊明确后方可使用，按照规定规范特殊使用级抗菌药物使用流程。
4.医院应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程。
八、新技术和新项目准入制度
（一）定义。指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。
（二）基本要求。
1.医院拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。
2.医院应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。
3.医院应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过技术管理和医学伦理审核通过后，方可开展临床应用。必要时可依托医联体牵头单位进行技术管理和医学伦理审核，并在其指导下开展临床应用。
4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制订相应预案。
5.医院应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
6.医院应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。
7.医院开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。
九、信息安全管理制度
（一）定义。指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当依法依规建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障体系，完善组织架构，明确管理部门，落实信息安全等级保护等有关要求。
2.医院主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管理第一责任人。
3.医院应当建立患者诊疗信息安全风险评估和应急工作机制，制订应急预案。
4.医院应当确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。
5.医院应当建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人或其他机构提供患者诊疗信息。
6.医院应当建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使用权限和相关责任。医院应当为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。
7.医院应当不断提升患者诊疗信息安全防护水平，防止信息泄露、毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取补救措施，按照规定向有关部门报告。
医院提供住院诊疗服务的还应当建立以下制度：
十、查房制度
（一）定义。指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制订与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）基本要求。
1.实行科主任领导下的1个不同级别的医师查房制度，有条件的医院应当实行三级查房制度。鼓励医联体内上级医疗机构医师定期查房指导，与医院医生形成三级查房模式。
2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
3.医院应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。
4.医院应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，查房医师中最高级别的医师每周至少查房2次，低级别的医师每周至少查房3次。有开展手术的，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。通过医联体组建联合病房的，上级医疗机构医师每周至少查房1次。
5.医院应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。
6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。
十一、会诊制度
（一）定义。会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）基本要求。
1.按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内多学科会诊、医联体上级医疗机构会诊应当由医疗管理部门组织。
2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。
3.医院应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。
4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。
5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。
十二、分级护理制度
（一）定义。指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力进行分级别护理的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。
3.医护人员应当根据患者病情和自理能力变化动态调整护理级别。
4.患者护理级别应当明确标识。
十三、疑难病例讨论制度
（一）定义。指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。
（二）基本要求。
1.医院及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
2.疑难病例均应当由科室或医务管理部门组织开展讨论。讨论原则上应当由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
3.医院应当统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应当专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记录在病历中。
4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
十四、患者抢救与转诊制度
（一）定义。指针对患者出现严重并发症或者病情急性加重等情况，进行抢救与转诊，并对流程进行规范的制度。
（二）基本要求。
1.医院应当明确患者抢救的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：出现严重合并症或并发症，病情急性加重；病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
2.医院应当建立患者抢救与转诊制度，制订相关预案，提升医务人员对病情评估能力，及时识别病情危重状态，确保急危重患者优先救治。与上级医疗机构建立转诊绿色通道机制，及时将经抢救患者转诊至上级医疗机构。
3.医院应当配置必要的抢救设备和药品，并建立急救资源调配机制。
4.临床科室开展患者抢救时，由现场职称和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。
5.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应当具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。
医院开展手术操作相关项目还应当建立以下制度：
十五、术前讨论制度
（一）定义。指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。
（二）基本要求。
1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医务部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
3.术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。
4.术前讨论的结论应当记入病历。
十六、手术安全核查制度
（一）定义。指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求。
1.区医院应当建立手术安全核查制度和标准化流程。
2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。
3.手术安全核查表纳入病历。
十七、手术分级管理制度
（一）定义。指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
（二）基本要求。
1.按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规定执行。
2.医院应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。
3.医院应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。
4.医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
十八、临床用血审核制度
（一）定义。指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
（二）基本要求。设置输血科或者血库的医院应当达到以下要求：
1.医院应当严格落实国家关于医疗机构临床用血的有关规定，设立临床用血管理委员会或工作组，制订本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。
2.临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。
3.医院应当完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。