通过上一篇文章论述，我们已经清楚的认识到椎管内病变与椎管外病变的区别，也希望各位在临床的诊疗工作中能充分考虑各项因素，大致准确判断腰腿痛的病因。
如为椎管外软组织无菌性炎症引起的疼痛，我们可以对患者采取针法对软组织进行治疗，经过1-2个疗程的治疗，患者疼痛一般可以明显减轻，再经过腰背肌锻炼及日常生活保养，这部分患者可以取得满意疗效。
第二步：腰腿痛软组织疼痛常见压痛点
1、棘上或棘间韧带劳损：压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间
2、第三腰椎横突综合征：压痛点在横突尖端
3、臀肌筋膜炎：压痛点多在髂嵴外下方
4、臀上皮神经炎：压痛点在髂嵴外1/3处
5、腰肌劳损：压痛点在腰段椎旁骶棘肌中外侧缘
6、腰骶韧带劳损：腰痛点在腰骶椎与髂后上嵴之间
7、耻骨联合上缘压痛点(腹直肌与棱锥肌);
8、髂嵴压痛点(腰方肌、腹外、内斜肌)
9、胸腰椎椎板及小关节突压痛点(腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊)
10、腰椎横突与第12肋骨下缘压痛点(腰方肌及腰背筋膜)
11、髂后上嵴与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点(臀大肌)
12、骶髂关节压痛点(长短韧带、关节囊)
13、髂骨翼及坐骨大孔内上缘、股骨转子间窝压痛点(臀中、小肌)
14、髂前上嵴后方及股外侧压痛点(阔筋膜张肌、骼胫束)
15、坐骨结节外侧压痛点(股方肌)
16、坐骨结节上内侧压痛点(骶结节韧带)
17、股骨大转子尖部压痛点(梨状肌)
18、股骨小转子肌附着处压痛点(髂腰肌)
19、耻骨上下支肌附着处压痛点(股内收肌群)
20、内踝下方压痛点(胫后肌腱及腱鞘);
21、外躁下方压痛点(腓骨长、短肌腱及腱鞘)
22、跟骨棘(跖腱膜、跖长韧带)
那么问题来了，对于椎管内病变我们下一步应该怎么做呢？无疑，下一步很重要的一点是快速判断出腰椎病变间隙。对于疼痛科医生来说，腰椎间盘突出症是我们遇到椎管内病变最常见的疾病，下面以腰椎间盘突出症为例介绍如何快速定位病变椎间隙。
第三步：如何快速定位病变椎间隙
腰椎间盘突出症是因为椎间盘退变和损伤造成纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，腰椎间盘突出症中以L4~L5、L5~S1间隙发病率较高，高位腰椎间盘突出症及多个椎间隙同时发病者较少。
1、L5神经根受累(1)感觉异常：出现在小腿前外侧和足背前内方以及踇趾和第2趾间，神经受损初期可出现支配区皮肤疼痛过敏，随病程进展出现触觉，痛觉减退，麻木等。（2）肌力下降：L4~L5椎间盘突出症患者，踇趾背伸肌力减弱，严重时胫前肌瘫痪，表现为踝关节背屈无力，出现足下垂。
2、S1神经根受累（1）感觉异常：影响小腿后侧和足外侧及足底。（2）肌力下降：L5~S1椎间盘突出，可见小腿三头肌萎缩或松弛，踝及趾屈力减弱。（3）跟腱反射减弱或消失表示S1神经根受压。
3、L1~L4神经根受累（高位腰椎间盘突出）
（1）感觉异常部位：大腿内侧、膝内侧。体格检查：股神经牵拉试验（+）。（2）肌力减弱：L2/3/4节段受累股四头肌肌力减弱，伸膝受限（3）膝反射减弱表示高位椎间盘突出，L1~L4神经根受压
4、马尾神经受压肛门反射减弱或消失及肛门括约肌张力下降。
5、L5~S1椎间盘突出L5~S1椎间盘突出或腰骶部、骶棘肌损害时腰椎前屈活动受限
这是因为腰椎前屈活动中约75%主要依赖L5~S1节段间的功能(其余的25%功能由L2~L5完成)。L3~L4/L4~L5椎间盘突出：脊柱后屈受限。
6、巴彬斯基征等病理反射若出现巴彬斯基征等病理反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的椎体束征象，多为脊髓损害性病变所致。
7、直腿抬高试验（SLRT）主要是检查脊神经根的移动程度,一般情况下，L4-5椎间盘突出症压迫L5神经根，L5～S1椎间盘突出症压迫S1神经根。SLRT是检查L4-5、L5～S1椎间盘突出症最重要的方法。如SLRT阳性，一般考虑L4-5、L5～S1椎间盘突出症。
第四步：进行必要的体格检查
(1)直腿抬高试验:查坐骨神经紧张
(2)膝屈髋分腿试验:查内收肌群;
(3)外展试验:查臀中小肌;
(4)骼胫束紧张试验
(5)髋内旋试验:查梨状肌
(6)骶髂关节试验:"4”字试验;
(7)髌下脂肪垫挤压征
(8)麦氏试验:查半月板
(9)抽屉试验:查膝关节交叉韧带
(10)股神经紧张试验
第五步：区别病变性质
依据临床特点、影像学检查和实验室诊断可以明确病变性质:
(一)椎管内疾患1.极端或特异病变
(1)肿瘤:神经纤维瘤、神经鞘瘤、神经根囊肿、皮样囊肿、室管膜瘤、转移癌(肝、肾、前列腺、卵巢)、脊髓胶质细胞瘤、神经母细胞瘤等。
(2)血管瘤及变异:动静脉瘤、脊膜膨出。
(3)脊髓空洞症、多发性硬化。
2.常见疾患
(1)腰椎间盘突出症(中央型、侧旁型、外侧型、极外侧型、前方型)。(2)胸腰椎管狭窄症(先天性、发育性、退变性、外伤性、医源性、混合性)(3)腰椎滑移症(导致继发性椎管狭窄)。(4)软组织损害(*韧带肥厚、后纵韧带钙化、脂肪结缔组织变性挛缩等)。
(二)椎管外病变1.极端或特异病变(1)脊柱肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿。(2)脊柱损伤后遗症:挤压性骨折、劈裂性骨折、骨折脱位。
2.风湿类关节病。类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、李特氏综合症、系统性红斑狼疮、痛风性关节炎、皮肌炎及反应性关节炎、骶髂关节疾患、股骨头缺血坏死等。
3.脏器疾患和系统性疾患：肝胆消化系、泌尿生殖系疾患、妇科疾患、内分泌疾患(甲状腺机能减低、糖尿病、醛固酮增多症)。
4.血管疾患血栓闭塞性脉管炎、血栓性深静脉炎、髂总动脉或髂外动脉血栓。
5.软组织损害(含纤维肌痛综合征)大致分为腰部肌群、臀部肌群、股内收肌群、腹侧肌群、腓肠肌内外侧头、髌下脂肪垫、腓骨长短肌、胫后肌群、跖腱膜及下肢各部关节韧带等部位的损伤性无菌性炎症反应。
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