产后出血为产科严重的并发症之一，不仅是我国孕产妇的首位死亡原因，更是全球孕产妇死亡的最重要原因。如何减少产后出血发生，降低孕产妇死亡率，一直是产科工作者不懈的追求目标。目前国际国内关于治疗产后出血的指南中均提出用宫腔球囊填塞，尤其是在阴道分娩后发生的产后大出血。有大量的文献报道证实其疗效肯定且无创。掌握这项新技术，使产后大出血治疗多一种有效简便的抢救手段，有利于让我们更好得降低由产后大出血引起的产妇死亡率。
产后出血的诊治
产后出血定义
产后出血
胎儿娩出后24h内，阴道分娩者出血量≥ml、剖宫产分娩者出血量≥ml。
严重产后出血
胎儿娩出后24h出血量≥ml。
难治性产后出血
经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。
指南对产后出血的最新定义
中国指南（）
?胎儿娩出24h内
?自然分娩出血≥ml
?剖宫产出血≥ml
?严重产后出血≥ml
ACOG产后出血实践公告
?产后出血≥ml或者伴有低血容量临床表现
?自然分娩出血量≥ml应被视为异常
出血速度也是反应病情轻重的重要指标
严重产后出血：
?出血速度＞ml/min；
?3h内出血量超过总血容量的50%；
?24h内出血量超过全身总血容量。
高危因素
宫缩乏力
多胎妊娠、产程延长、急产、药物影响、产妇全身情况、子宫发育异常等
产道损伤
阴道会阴撕裂、阴道壁裂伤、剖宫产子宫切口延裂。子宫破裂、子宫内翻
凝血功能障碍
血液系统疾病、肝脏疾病、产科DIC
胎盘因素
胎盘植入、胎盘早剥、胎盘残留
手术治疗
对于病情危急的难治性产后出血，不能追求单一手术即达到止血效果，必要时应综合考虑压迫缝合、宫腔填塞盆腔血管结扎、介入治疗等
子宫压迫缝合术
B-Iynch缝合术是最常用的手术方法
通过缝线加压子宫，使宫壁间的血管挤压，关闭血窦，从而达到可靠止血。
适用于子宫底部、体部的收缩乏力，如双胎妊娠
文献报道，剖宫产术宫缩乏力性产后出血早期(~lml）即施行B-Iynch缝合术，能够快速控制出血，使产妇获益。
宫腔填塞术
近年来多使用Bakri止血球囊注水-ml
通过水囊的重力作用，对子宫下段出血创面压迫，从而达到止血目的
适用于子宫下段收缩乏力、前置胎盘出血
近年有文献报道，“三文治”子宫压迫缝合法，即将B-Iynch缝合术和Bakri球囊子宫内填塞法结合，可进一步提高止血成功率
盆腔血管结扎术
常用子宫动脉结扎术
适用于难治性产后出血，尤其是宫缩乏力或胎盘因素出血，子宫切口撕裂局部出血者
少数可行骼内动脉结扎，手术操作困难，对手术医师操作要求较高
经导管动脉栓塞术
医院
适应症：经保守治疗无效的各种难治性产后出血，孕妇生命体征平植
禁忌症：生命体征不稳定，不宜撤动的患者；合并有其他脏器出血DIC严重的心、肝、肾和凝血功能障碍者。
子宫切除术
治疗顽固性产后出血最有效的手段
时机选择：医院条件、有无血源、患者生命体征（如有无休克、DIC等脏器功能衰竭等情况）综合考虑
很多研究表明，快速有效的子宫切除能减少出血，预后更好，但临床判断困难，需要至少两名以上有经验的产科医生共同决定
其他因素的产后出血的处理
产道损伤
缝合裂伤
清除血肿
恢复子宫、阴道解剖位置
胎盘因素
人工剥离刮宫
胎盘植入：保守性治疗、手术治疗或子宫切除
凝血功能障碍
补充凝血因子：包括新鲜冰冻血装、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等
子宫填塞球囊在产后出血中的应用
产后出血的治疗原则
尽量保留生育能力
各种抢救措施体现“主动性”
先无创后有创
先简单后复杂
止血原理
产生一种由宫腔内向宫腔外的静水压
该静水压大于子宫动脉压
作用机制
?宫腔球囊压迫子宫内壁一子宫螺旋动脉受压一宫腔内压高于子宫动脉压出血减少
?压迫子宫壁一静脉受压一静脉出血减少
?膨胀的球囊一扩张子宫腔一反射性子宫收缩一出血减少
?机械性压迫子宫胎盘剥离面
BaKri球囊特点
?解剖上按照产后子宫形态设计
?最大容量大约毫升
?双腔管引流，可以及时发现继续出血量并且补充液体·用于剖宫产中及顺产后均可
?放置时间最长24小时
?材料为硅胶
BaKri球囊适应症
?具有产后出血的高危因素的产妇
?产后出血可能危及生命时作为预防性措施使用
可以单独使用
?也可以联合其他止血手术方法：球囊＋子宫捆绑术、球囊＋子宫动脉结扎术等等
BaKri球囊使用时机
?早期使用降低产后出血的风险，减少产后出血的并发症
?早期使用可以为配血、抢救、启动全院性多学科救治、实施转院救治赢得时间
?在使用一线止血治疗方法不能有效控制出血时，应尽早应用Bakri球囊止血，当放置Bakri球囊后的引流量超过ml时，考虑止血失败，应及时采用其他治疗方法。
BaKri球囊临床数据
BaKri球囊扩张体积平均毫升
BaKri球囊留置宫腔平均时间12.7小时
BaKri球囊成功率93%
Bakri球囊止血法具有操作简便快速、无创伤性、无需麻醉、对操作者技术要求不高等优势，对除软产道裂伤外的产后出血都有效，尤其对顽固性子宫收缩乏力胎盘因素造成的产后出血较其他方法更有优势
放置前
●确认有无胎盘残留、产道裂伤和子宫血管性出血
●必要时超声科会诊
●直接探查宫腔深度
剖宫产术中放置
●放置者将Bakri注液口的阀门取下，与引流口打平
●从子宫切口将Bakri放入，导管经宫颈内口置入，助手经阴道在宫颈外口接。通过宫颈内外口两边的牵拉将球囊放置到位（球囊底部接触宫颈内口）
●将导管固定在患者大腿上，依次关闭切口（注意缝合时不要刺破球囊）
●装上阀门，用无菌水充盈球囊
●阴道后穹隆填置纱布
经阴道放置
●环钳夹住Bakri的球囊部穿过宫颈管和子宫内口，直到顶到宫底部
●将导管固定在患者大腿上
●用无菌水充盈球囊
●阴道后穹隆填置纱布
经阴道放置
●顺产产妇产后大出血时使用止血球囊有可能避免开腹手术止血的需要
●即便不成功，由于实时监测出血量和简便的操作也不会对下一步治疗措施造成明显的延误
●能减缓在移送到手术室或术前准备时的出血量，为配血，抢救，或通知上级大夫，转诊争取时间
●可以挽救子宫
放置后
●球囊放置后避免按摩子宫或宫底加压，以防球囊脱落。缩宫素持续静脉滴注24h，以维持有效宫缩。常规使用抗生素24h以预防感染。每小时记录引流管引流血量及宫底高度
●充盈液体后阴道检查，确定球囊放置位置正常
撤出时机
●医师根据止血效果判断取出Bakri球囊的时机，一般留置8一24h，最长留置时间不超过48h
●取出球囊时，打开阀门令充盈液自然流出，或者用注射器抽出液体。当液体完全排空后，将Bakri球囊经子宫颈口从阴道轻轻抽出
●拔出球囊后监测产妇生命体征和阴道出血
如何判断球囊充盈合适
根据超声结果或直接探查评估宫腔容积，一般单胎的宫腔容积为一ml。
建议先充盈ml，再分次每50ml增加液体量。
操作熟练的医生可以通过感觉推液的压力和助手在腹部用手感觉球囊的充盈压力来判断。
观察及护理要点
支持治疗
出血量、尿量、休克指数、血色素水平、患者基本状况等不断改善
静滴催产素
多数文献报道12一24小时，同时注意低钠血症
抗生素使用
最常用的抗生素是头孢类药物，使用的方法一般先单剂量预防性使用，根据球囊留置时间进行调整
产后出血的原因分析
记录放置Bakri球囊前、后阴道流血量
检测血红蛋白下降水平、凝血功能等相关实验室指标
记录分娩至放置球囊时间间隔，球囊放置途径及留置时间，引流血量，球囊放置后发生
引流血液量
止血成功标志是出血量明显减少（15min)
放置Bakri后引流的平均血量±ml
B超监测
可用于球囊定位和检测出血
取出球囊
12小时放出50％液体，如无继续出血，12小时后排空后取出
如果止血不成功，应该联合采取更积极治疗手段例如动脉栓塞、动脉结扎甚至子宫切除等。实时监测出血量和简便操作不会延误下一步治疗方案。球囊留置有助于稳定病情，争取时间。
来源：第一妇产
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