作者：陈静崔红那全李秋玲刘彩霞
文章出处：中华妇产科杂志年3月第50卷第3期ChinJObstetGynecol,March,Vol.50,No.3
目的探讨产科急诊子宫切除术的手术指征变化及术中干预措施的临床应用，为减少子宫切除术、提高产科质量提供依据。
方法年1月1日至年12月31日中国医院分娩孕妇例，对其中行产科急诊子宫切除术的97例患者的临床资料（包括临床指标、手术指征及术中干预措施、出血量等）进行回顾性分析，以年1月1日为界将97例患者分为两组，年1月1日—年12月31日为前5年组（50例），年1月1日—年12月31日为后5年组（47例）。
结果
（1）发生率
产科急诊子宫切除术97例，子宫切除比率为0.%（97/）。
（2）临床指标
97例患者中，阴道分娩17例（18%,17/97),剖宫产术分娩80例（82%,80/97）；瘢痕子宫再次妊娠49例（51%,49/97）；共有41例（42%,41/97）行经腹子宫全切除术，56例（58%,56/97）行保留宫颈的子宫次全切除术。
（3）两组子宫切除发生率
前5年组产科急诊子宫切除术共50例，子宫切除比率为52%（50/97）；后5年组产科急诊子宫切除术共47例，发生率为48%（47/97），两组比较，差异无统计学意义（P0.05）。
（4）手术指征
97例产科急诊子宫切除术患者中，子宫收缩乏力为最主要手术指征，占45%（44/97）；而引起子宫收缩乏力的原因包括子宫张力过大（45%，20/44）以及因妊娠期高血压疾病等原因引起的胎盘早剥（32%，14/44）。前5年组产科急诊子宫切除术的手术指征中，子宫收缩乏力性产后出血29例（58%,29/50），后5年组为15例（32%，15/47）；前5年组胎盘病理性着床致产后出血15例（30%，15/50）,后5年组为25例（53%，25/47），两组患者的子宫收缩乏力及胎盘病理性着床所导致的产后出血发生率分别比较，差异均有统计学意义（P0.05）。
（5）手术中相关指标
前5年组产科急诊子宫切除术前平均失血量为（±）ml,术中平均输注滤白红细胞量为（5.9±3.5）U，平均手术时间为（2.2±1.8）h，平均住院时间为（7.8±2.3）d；后5年组产科急诊子宫切除术前平均失血量为（±）ml,术中输注滤白红细胞量为（6.2±5.2）U，手术时间为（2.5±2.1）h，住院时间为（7.9±2.9）d；两组上述指标分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。前5年组患者常用宫腔填塞法治疗产后出血；后5年组患者多以强效缩宫剂、动脉结扎术及B-Lynch缝合术为首选方法，后5年组患者应用强效宫缩剂、动脉结扎术、子宫球囊压迫法及B-Lynch缝合术的治疗效果明显优于前5年组，两组比较，差异有统计学意义（P0.05）。
结论10年来产科急诊子宫切除术的发生率没有明显变化，但近5年来，其手术指征以及术中干预措施与5年前比较均已发生了显著变化；子宫收缩乏力及胎盘病理性着床所导致的产后出血是其主要手术指征，严格控制剖宫产术指征，是降低产科急诊子宫切除术的重要因素。
资料与方法
一、资料来源
年1月1日—年12月31日中国医院共分娩孕妇例，对其中行产科急诊子宫切除术的97例患者临床资料进行回顾性分析。本研究经本院伦理委员会批准。
二、方法
1.记录临床指标：对97例行产科急诊子宫切除术患者的临床指标进行统计，包括产妇年龄、分娩孕周、分娩方式、行产科急诊子宫切除术的手术时间、子宫切除术指征、既往分娩史、子宫切除术方式、术中出血量及输血量、手术医师资历等情况。
2.记录手术内容：分析97例急诊子宫切除术患者的手术记录，记录包括产科急诊子宫切除术前所采取的一切干预措施，包括药物治疗或器械使用的方法和详细的手术经过。
3.分组及分析指标：以年1月1日为界，将97例患者分为两组，年1月1日—年12月31日为前5年组，年1月1日—年12月31日为后5年组，对比分析前5年组与后5年组患者年龄、分娩孕周、产次以及分娩方式等指标的差异，并详细分析对比两组患者的手术指征以及术中干预措施、出血量及输血量等情况。
三、统计学方法
采用SPSS19.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用两样本率比较的χ2检验或Fisher精确概率检验，计量资料采用t检验。
结果
一、产科急诊子宫切除术的发生率及临床指标分析
发生率：年1月1日至年12月31日10年间，中国医院共有例孕妇分娩（阴道分娩例，剖宫产术分娩例），其中行产科急诊子宫切除术97例，产科急诊子宫切除术比率为0.%（97/）。
临床指标分析：97例患者平均年龄为（32.1±5.4）岁（20～46岁）；平均产次2.2次；平均分娩孕周为（35.2±6.5）周（23～41周）；阴式分娩17例（18%,17/97）,剖宫产术分娩80例（82%,80/97）；瘢痕子宫再次妊娠49例（51%,49/97），共有41例（42%,41/97）行经腹子宫全切除术，56例（58%,56/97）行保留宫颈的子宫次全切除术。
二、两组患者的相关临床指标比较
年1月1日至年12月31日的前5年组，产科急诊子宫切除术共50例，子宫切除比率为52%（50/97）；年1月1日至年12月31日的后5年组，产科急诊子宫切除术共47例，其发生率为48%（47/97），两组子宫切除术率比较，差异无统计学意义（P0.05）。两组患者年龄、分娩孕周比较，差异均无统计学意义（P0.05）；而两组患者瘢痕子宫再次妊娠、分娩方式比较，差异均有统计学意义（P0.05）。见表1。
三、产科急诊子宫切除术患者的手术指征及其在两组间的比较
1.产科急诊子宫切除术指征：97例产科急诊子宫切除术患者中，子宫收缩乏力为最主要原因，占45%（44/97）；而引起子宫收缩乏力常见的原因分别为子宫张力过大，占45%（20/44）,包括双胎、羊水过多、巨大儿等，以及因妊娠期高血压疾病、外伤史等原因引起的胎盘早剥（32%，14/44）。其次，产科急诊子宫切除术的常见原因为胎盘病理性着床，占41%（40/97），包括前置胎盘及胎盘植入。另外，子宫破裂（7%，7/97）、子宫切口延伸（2%，2/97）及凝血功能异常（4%，4/97）也是导致产科急诊子宫切除术的原因。
2.两组患者手术指征的比较：两组患者前、后5年间产科急诊子宫切除术的手术指征比例发生了变化，其中，两组患者的子宫收缩乏力及胎盘病理性着床所导致的产后出血发生率比较，差异有统计学意义（P0.05）；两组97例患者中，因胎盘因素导致产后出血有40例，其中经组织病理检查证实22例患者胎盘绒毛植入子宫肌层，并确诊为胎盘植入。导致子宫收缩乏力的6例绒毛膜羊膜炎患者也经术后病理检查得到证实。见表2。
四、产科急诊子宫切除术前治疗产后出血的干预措施及术中情况
1.术前治疗产后出血的干预措施及术中情况：97例产科急诊子宫切除术均由高中级技术职称的医师完成，平均手术时间为2.5h（1.5～4.5h）,术前平均估计失血量ml（～ml），术中平均输注滤白红细胞6.0U（2.5～12.0U），患者平均住院时间7.9d（5.0～19.0d）。术前止血干预措施应用见表3。
前5年组产科急诊子宫切除术前平均失血量为（±）ml,术中平均输注滤白红细胞量为（5.9±3.5）U，平均手术时间为（2.2±1.8）h，平均住院时间为（7.8±2.3）d；后5年组产科急诊子宫切除术前平均失血量为（±）ml,术中输注滤白红细胞量为（6.2±5.2）U，手术时间为（2.5±2.1）h，住院时间为（7.9±2.9）d，两组分别比较，差异均无统计学意义（P0.05）。
2.两组患者治疗产后出血的措施及效果比较：前5年组患者中，常用宫腔填塞法治疗产后出血；后5年组患者中，多以强效缩宫剂、动脉结扎术及B-Lynch缝合术为首选方法。后5年组患者应用强效缩宫剂、动脉结扎术、子宫球囊压迫法及B-Lynch缝合术的治疗效果明显优于前5年组，两组分别比较，差异有统计学意义（P0.05）。见表3。
讨论
一、产科急诊子宫切除术指征的变化
产科急诊子宫切除术是治疗顽固性产后出血的最有效手段，但同时患者将永久性丧失生育能力，部分患者还会产生无尽的医疗纠纷。在美国，产科急诊子宫切除术的发生率在0.80‰～2.28‰之间。本研究中，97例患者行产科急诊子宫切除术，产科急诊子宫切除术的发生率为0.%，与国外相关文献所报道的结果基本一致。有研究显示，产科急诊子宫切除术在世界范围内呈逐年增高的趋势，与10年前比较，发达国家的产科急诊子宫切除术比例增加了0.%，而在欠发达国家这一比例增加了0.28%。本研究根据时间顺序将97例患者分为前5年组及后5年组，两组患者的年龄及分娩孕周比较均无统计学意义，但两组瘢痕子宫妊娠及分娩方式比较差异有统计学意义，这与近几年来剖宫产率的升高是密不可分的，剖宫产术后再次妊娠发生的胎盘着床异常率高，故再次剖宫产率相应升高，这一系列的连锁关系就如同一个恶性循环，导致了产科急诊子宫切除术发生率无法降低。
本研究资料显示，因产后出血而行产科急诊子宫切除术的患者中，子宫收缩乏力占45%（44/97），胎盘病理性着床占41%（40/97），子宫破裂占7%（7/97）,凝血功能异常占4%（4/97），子宫切口延伸占2%（2/97）。提示，产后出血是产科急诊子宫切除术最常见、最直接的原因；而子宫收缩乏力及胎盘病理性着床是引起产后出血的主要原因。本研究发现，前5年组导致产科急诊子宫切除术的首要原因为子宫收缩乏力，而后5年组导致产科急诊子宫切除术的首要原因为胎盘病理性着床；其中胎盘植入有22例，占胎盘因素的55%（22/40），由胎盘植入导致的产科急诊子宫切除术呈明显上升趋势。但通过两组的数据可以看出，因为子宫收缩乏力导致的产科急诊子宫切除术呈明显下降趋势，这与近几年飞速发展的保守性手术以及治疗宫缩乏力药物的研发等因素是密不可分的。同时，也有文献报道，产科急诊子宫切除术的指征随着医学发展正在变迁，20世80年代，最主要的手术指征是宫缩乏力所致的产后出血。但近年来，最重要的手术指征是胎盘异常。随着剖宫产率的上升，胎盘植入的发生率明显升高。目前，剖宫产术分娩率以及与胎盘异常相关危险因素的增加，被认为是产科急诊子宫切除术的主要因素。
子宫破裂引起的产后出血是产科急诊子宫切除术的另一个重要手术指征。既往其发生主要原因是梗阻性难产的诊断和处理不当以及一些医源性因素，目前，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫的再次或多次妊娠并分娩，瘢痕子宫破裂导致产后出血而行子宫切除术的病例也随之增多。本研究中，有7例患者因子宫破裂而行产科急诊子宫切除术，其中5例为瘢痕子宫所引起的子宫破裂。有学者对例围产期子宫切除术的产妇进行对照研究，结果显示，围产期子宫切除术与有剖宫产分娩史呈显著相关性，且风险性随着既往剖宫产分娩次数的增加而增加；同时指出，既往有早产剖宫产术分娩史的产妇较既往有足月剖宫产术分娩史的产妇在今后的妊娠中继发子宫破裂的风险稍有升高。本研究中，子宫切口延伸导致的产科急诊子宫切除术均发生在剖宫产术中，切口严重裂伤并伤及子宫血管或子宫颈而无法彻底止血者。而产妇凝血功能障碍（如血小板计数减少、肝功能异常、DIC等）导致的产科急诊子宫切除术是发生于经各种保守处理以及补充凝血因子后出血仍不能控制者。
二、产科急诊子宫切除术中干预措施的应用
选择恰当的分娩方式，术前足够的血红蛋白储量，预防性使用缩宫药物,严密的术后监测以及有经验的医师操作均能减少产后出血的发生率，产后出血一旦发生，出血虽汹涌，但只要发现及时并处理得当，出血是易于控制的，最直接、迅速、有效的止血方法就是加强宫缩，对于子宫收缩乏力引起的产后出血，首选的治疗措施是逐级使用缩宫药物，近几年来，卡前列素氨丁三醇等强效宫缩药物的广泛应用，大大减少了因宫缩乏力造成的子宫切除；若药物治疗无效，则需要进一步手术治疗。对于胎盘着床异常引起的出血，促宫缩药物的治疗是必须的，但是往往这种药物治疗是不够的，最好通过8字缝合的手术技巧来处理，子宫下段出血多可以使用气囊压迫止血。这种气囊压迫止血特别适用于胎盘部位的出血，当然也适用于子宫收缩乏力引起的出血。无论子宫收缩乏力还是胎盘着床异常引起的产后出血，子宫动脉结扎术及B-Lynch缝合术均是不错的选择。
对于可疑胎盘着床异常的患者，术中仔细检查胎盘附着部位，在出血不多的情况下尽量等待胎盘自行剥离，切忌盲目徒手剥离胎盘。术中一旦发现为完全植入性前置胎盘，在充分告知的情况下立即行子宫切除术。对有部分胎盘植入伴出血较多的患者，积极灵活应用各种缩宫药物及手术以减少患者出血，以保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制应当果断做出切除子宫挽救患者生命的决策。很多研究表明，快速有效的子宫切除能够减少出血，预后更好，但这仍是临床判断过程中很困难的一个领域，在很多医疗机构，子宫切除需要至少两名有经验的产科医师共同决定。
虽然产科急诊子宫切除术的发生率没有明显下降，甚至有文献表明其发生率有上升趋势，但因产科急诊子宫切除术而引起的病死率却在逐年降低，这与产科技术以及护理水平的进步是密不可分的。随着先进的子宫收缩剂的临床应用以及新型手术技术的应用，因子宫收缩乏力导致的产科急诊子宫切除术的发生率将会降低，因子宫破裂导致的产科急诊子宫切除术的发生率也会随着严密监测分娩过程，以及择期剖宫产的增加而降低。相反，随着世界范围内剖宫产分娩率的持续增高，因胎盘病理性着床的产科急诊子宫切除术的发生率也将继续增加。临床医师应注意与患者及家属充分沟通，使其正确认识病情，减少医疗纠纷。每个时代都有不同的挑战，作为医务工作者，在迎接挑战的同时，也应该仔细思考如何严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率,尤其是初次剖宫产率，并积极探索剖宫产及子宫切除术中减少出血的有效方法，降低围产期产科急诊子宫切除术的发生率。
编辑：万销周余*陈鑫
顾问：何巧庄洋洋
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