上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院
Aretrospectivereviewof10-yeartrendsingeneralanesthesiaforcesareandeliveryatauniversityhospital:theimpactofanewlylaunchedteamonobstetricanesthesiapractice
TakamitsuIkeda,AtsukoKato,MasahikoBougaki,YukoAraki,TakuyaOhata,SeiichiroKawashima,YousukeImai,JunNinagawa,KojiOba,KyunghoChang,KanjiUchida,YoshitsuguYamada
由于孕产妇的病理生理特点，以及对胎儿的考虑，产科麻醉具有一定的特殊性。对剖宫产麻醉技术的选择，应考虑到与母婴状况和相关合并症的紧急程度，同时也要考虑手术的难度和预期持续时间[1]。一般认为，与全身麻醉相比，椎管内麻醉是首选，其优点包括：避免了母体气道的潜在并发症，防止新生儿暴露于全身麻醉诱导维持期间使用的麻醉药物下。椎管内麻醉还有一个额外的优点，即可以让母亲在出生后即刻看到自己的孩子，并减少新生儿呼吸支持的需要。然而，另一方面，在某些情况下，使用全身麻醉是更合适的选择，尤其是在缺乏时间应用椎管内麻醉的情况下。除紧急情况外，全身麻醉可用于有潜在生命危险的病理性妊娠的孕产妇，如前置胎盘。但是对于难以在剖宫产前确定产科出血的高危产妇，全身麻醉的适应症会变得复杂。孕妇可能存在没有预测到的困难气道，这一直是产科中普及使用全身麻醉的一个障碍。迄今为止，产科麻醉方式的选择仍然存在争议。因此，本研究回医院过去10年产科全身麻醉的变化趋势，从中得出经验总结，并且展望未来产科麻醉的发展。
研究医院作为日本最大、医院之一，的目标是为怀孕妇女提供全面的产科服务。随着对高危妊娠围产期护理服务需求的不断增长，和对产科麻醉专业的认识不断提高，该院组建了一支先进的产科麻醉临床实践团队。尽管该团队由从事产科麻醉的麻醉医师组成，但他们一直与多个学科的专业人员密切合作，为更好地服务围产期妇女做出贡献。此前，该院曾经历过一例胎盘植入术中大出血的病例，术中失血量近ml。因此，在该院接受剖宫产术的前置胎盘产妇，会更多地选择全身麻醉。然而，近年来该院产科麻醉实践有了显著的进步，这项研究的目的是调查在全身麻醉下进行的剖宫产手术量变化趋势，从中得出经验总结，并且展望未来产科麻醉的发展。研究方法经相关机构审查委员会批准，分析了从年1月1日到年12月31日这10年内产科麻醉管理的临床数据库。查阅了所有接受全身麻醉的产妇的病历以确定需要全身麻醉的剖宫产指征，无论它们是非紧急还是紧急的。使用中断时间序列分析来评估年后产科麻醉团队的成立对作者的实践的影响，分析其中遗传病病例比例的季度趋势，以确保干预前后都有足够的时间点。残差自相关用Durbin-Watson检验。P值0.05被认为具有统计学意义。所有统计分析均使用SAS-ver9.4(SASInstitute,Cary,NC)来进行。研究结果趋势概述总体而言，-年期间，该院每年剖宫产的数量在上升，总分娩量也在增加（图1）。在这期间，剖宫产的比例一直保持在较高水平，从29.2%到34.9%，随时间逐渐增加（表1）。表1：所有分娩总数、剖宫产（%）和全麻下剖宫产的数量和百分比，根据紧急程度分类图1：-年全年分娩及剖宫产总人数的年变化（%）。每年剖宫产的数量随着分娩总数的增加而增加。近7年来，约三分之一的产妇在本院接受剖宫产手术剖宫产全麻在年之前，超过10%的剖宫产手术是在全身麻醉下进行的，每年有27-39例，在年达到峰值，达到39例（表1）。然而，从年到年，选择全身麻醉的剖宫产数量稳步下降至15例。全身麻醉占比在年达到了14.5%的峰值，但一直呈下降趋势，在年和年下降到不到5%（图2）。直到最近，择期和紧急剖宫产仍占所有全身麻醉病例的大多数（表1）。中断时间序列分析显示，年作者产科麻醉团队成立后，产科全身麻醉的比例显著下降（P=0.04）（图3）。图3提供了-年干预后期间产科全身麻醉使用减少的直观呈现（蓝色）。所有干预后数据点均位于干预前-年数据（红色）推断的趋势线以下。干预前后的斜率无显著变化（P=0.74）。Durbin-Watson统计显示没有证据表明存在自相关（DW1.64，P=0.95）。图2：选择全身麻醉的剖宫产人数和百分比的年度变化。此前，选择全身麻醉的病例占每年剖宫产人数的10%以上，年达到14.5%的峰值。自那以后，选择全身麻醉的剖宫产比例呈下降趋势，年和年降至低于5%的低点。图3：干预前后中断时间序列比较。从年1月到年12月，使用全身麻醉的病例百分比季度变化的时间序列，用于对比干预前后的影响。数据显示，年产科麻醉团队成立后，全身麻醉病例的比例发生了显著变化。干预后年至年期间的蓝点均位于代表年至年干预前所见趋势的线（红色虚线）下方。中断时间序列分析显示，在干预后阶段，全身麻醉病例的百分比显著降低（P=0.04）。干预前后斜率无显著变化（P=0.74）。前置胎盘妊娠的全身麻醉合并胎盘位置异常的产妇呈上升趋势，每年超过20人（补充表1）。年至年，前置胎盘妊娠一般会选择全身麻醉，当时前置胎盘是择期和紧急剖宫产的主要指征，比例从47.2至78.3%（表2）。然而，每年接受全身麻醉的前置胎盘产妇人数择期或急诊剖宫产呈下降趋势（图4），占年择期和急诊病例的28.6%（表2）。在研究期间，前置胎盘剖宫产术的平均失血量为ml，四分位间距（IQR）为至ml，另外有9个零星病例失血量超过ml（图5）。尽管有这些大出血病例，剖宫产全身麻醉的使用近年来仍呈下降趋势。表2：全麻下择期和急诊剖宫产指征母体因素包括先兆早产、引产失败、妊娠高血压疾病（HDP）、溶血综合征、肝酶升高和血小板低（HELLP）、胎盘功能受损、宫内感染和其他母体并发症胎儿因素包括膈疝、脐带问题、胎儿肢体脱垂和其他胎儿合并症图4：-年接受全麻择期或紧急剖宫产术的前置胎盘产妇人数及百分比。年前，每年接受全麻下择期或急诊剖宫产术的前置胎盘产妇超过15例，占全身麻醉病例总数的40%以上。然而，自年以来，使用全身麻醉进行的前置胎盘产妇剖宫产的数量和比例都有明显下降图5：前置胎盘产妇全麻剖宫产术中失血量。每个红圈代表一例在全身麻醉下进行的前置胎盘（PP）。在研究期间，9例术中失血量超过ml紧急剖宫产与择期和急诊病例的大幅减少不同，每年行紧急剖宫产人数没有下降（图6）。总的来说，许多急症病例都是由于胎儿状态不稳定造成的（表3）。DDI（decisiontodeliveryinterval，即紧急情况下，从决定实施剖宫产手术到取出胎儿的时间间隔）因病情的紧急程度而定，-年的中值为19分钟（IQR15-25分钟）（表4）。新生儿脐动脉平均pH值（UApH）约为7.20，年、年和年较为例外，而1分钟和5分钟Apgar评分的中位数在整个研究期间各不相同（补充表2）。DDI和UApH之间的关系如图7所示。图6：-年选择全麻的紧急剖宫产人数及百分比。年之前，每年需要紧急实施全身麻醉的剖宫产分娩数量仍然相当少。每年的数量都有不同，但在过去7年中，每年约有7宗急症个案表3：全麻下紧急（1类）剖宫产指征母体因素包括子痫（年和年各1例）、羊水栓塞（年1例）、妊娠高血压疾病（年1例）、胎盘功能受损（年1例）胎儿因素包括脐带异常（年1例）、脐带脱垂（年2例，年2例），胎儿肢体脱垂（年1例，年1例，年2例）表4：紧急剖宫产的DDIDDI（DDI）表示为中位数（四分位间距）和平均值±标准差（SD）。年有两宗个案未能确定DDI图7：DDI时间与新生儿脐动脉pH值的关系。年至年，共有59例紧急剖宫产病例，包括2例双胎分娩。2例未确定DDI（DDI），4例未记录新生儿脐动脉pH（UApH）。对55例患者的分析表明，DDI与UApH呈轻微的负相关前置胎盘妊娠的椎管内麻醉年至年，共有75名无胎盘植入的前置胎盘患者（63名择期和12名急诊患者）使用了椎管内麻醉用于剖宫产，其中采用腰硬联合麻醉的病例占大多数（88.0%）。6例择期剖宫产术于术前放置髂内动脉球囊导管。同期对13例前置胎盘患者（9例为择期手术，4例为急诊）应用全身麻醉。9例择期剖宫产产妇术前放置髂内动脉球囊导管。13例中5例使用了全子宫切除术。75例椎管内麻醉患者术中平均失血量为±ml，13例全身麻醉术中平均失血量为±ml（补充图1）。死亡率和发病率在整个研究期间，没有观察到与麻醉相关的死亡。1例羊水栓塞合并弥漫性血管内凝血，术中并发大出血。这种情况下需要在手术期间紧急使用体外膜肺氧合术。未发现气管插管困难的病例，即需要进行三次以上喉镜检查的病例。记录了19例最低血氧饱和度（SpO2）在全身麻醉快速序列诱导后低于90%的病例，但每个病例的低血氧饱和度持续时间小于1min。在10年期间，接受全身麻醉剖宫产的产妇，包括羊水栓塞的产妇，出院时没有出现任何与麻醉有关的并发症。用于诱导的麻醉剂和肌肉松弛剂表5显示了用于剖宫产诱导全身麻醉的镇静催眠药和肌肉松弛剂的趋势。尽管年硫喷妥钠和琥珀酰胆碱占了绝大多数，但随后几年，异丙酚和罗库溴铵使用量发生了重大变化。近年来，特别是年以来，这些药物的联合使用非常普遍。维库溴铵的使用在年之前偶尔出现，但在过去6年中很少使用。表5：用于全身麻醉诱导的麻醉剂和肌肉松弛剂的趋势研究结论通过对该院年至年产科麻醉实践的回顾显示，在全身麻醉下进行的剖宫产手术数量明显下降。产科全身麻醉减少的同时，接受全身麻醉剖宫产术的前置胎盘产妇数量减少。然而，另一方面，在一些意外情况下，紧急使用全身麻醉进行剖宫产是不可避免的，这表明全身麻醉在产科中依然具有是否重要的作用。（公益支持仅供医学专业人士参考）点评
一般来说，在全身麻醉下进行的剖宫产占比少于10%，尽管这在不同的研究中有所不同[2]。虽然应该皇家麻醉医师学院制定了标准，但直到最近，仍有超过10%的剖宫产手术是在全身麻醉下进行的。原因在于，对术中存在大出血可能的情况下，对前置胎盘剖宫产术中使用椎管内麻醉是不可取的。事实上，之前就有研究表明，有胎盘植入的产妇在手术中经常需要转为全身麻醉。对于前置胎盘的产妇可能都需要进行剖宫产手术实施，而这些产妇几乎无一例外地事先从产科医师那里得知他们将接受全身麻醉。随着剖宫产术中越来越多地采用椎管内麻醉，全身麻醉在产科实践中的总体应用一直在下降。然而，对于合并前置胎盘的剖宫产术，麻醉技术的首选方案存在争议，医院的处理办法也有差异。作为优化适应症的一部分，为了避免全身麻醉相关并发症，目前的临床实践鼓励在没有任何异常侵入性胎盘的产妇中使用椎管内麻醉技术。产科麻醉团队一直是麻醉科和产科之间沟通的桥梁。团队负责人与产科密切合作，对所有接受择期剖宫产的妇女进行临床评估。通过与门诊产妇和产科医师的讨论，组长提前明确计划剖宫产应选择何种麻醉技术。这个新建立的系统使我们受益匪浅，甚至当产妇应该进行紧急剖宫产时也能有帮助，因为它使我们更容易迅速掌握她的医疗状况和问题。在任何医院，都需要时刻做好产科急救准备。当母亲或婴儿的生命受到直接威胁时，建议将30分钟的DDI作为完成分娩的时间范围。尽管推荐的DDI被广泛接受为一种实用规则，但它是否能改善母婴结局仍不清楚[3]。此外，30分钟规则在紧急情况下的可行性也在一些研究中受到质疑。在研究期间，尽管很难预测何时进行剖宫产手术，但在大多数紧急剖宫产中，DDI小于30分钟。必须记住，成功地维持最佳的DDI还归功于产科医师、新生儿专科医师、护士、助产士和所有医务人员，包括手术室的医务人员，麻醉药物合作方，所有人努力为母婴安全做好紧急情况的准备。理论上，较短的DDI可使受困胎儿免于宫内缺氧。UApH值与DDI无关，这可能是因为每个病例需要紧急剖宫产的原因和情况不同。然而，即使在紧急情况下，也必须尽一切努力确保尽早分娩，因为DDI与胎儿酸中*的严重程度相关，虽然不是特别明显。在整个研究期间，气管插管困难在例接受全身麻醉的产妇中并不常见。在全身麻醉诱导后，19例患者的最低血氧饱和度低于90%，部分原因是我们还致力于住院医师教育，并且首次尝试喉镜检查的是一个住院麻醉医师。但是，确保住院医师足够的操作培训仍然很有必要。使用硫喷妥钠和琥珀酰胆碱的快速序列诱导是先前剖宫产全身麻醉诱导的标准。最近，异丙酚和罗库溴铵已大部分取代它们，成为产科全身麻醉的首选药物。琥珀酰胆碱是一种去极化神经肌肉阻滞剂，起效最快，持续时间最短，尽管它有致命的副作用，包括高钾血症和恶性高热，它仍然是孕产妇困难气道管理的首选。然而，自从罗库溴铵（一种非去极化神经肌肉阻断剂）和sugamadex可用于临床应用以来，情况已经发生了变化。高剂量（1.0–1.2mg/kg）罗库溴铵可在60s内创造良好的插管条件，16mg/kg的Sugamadex可迅速逆转深度神经肌肉阻滞。因此，可以预测是异丙酚和罗库溴铵联合应用将继续成为标准药物，取代硫喷妥钠琥珀酰胆碱诱导。该研究还存在一些局限性。首先，值得注意的是，随着麻醉技术和药物的变化和改进，这些年来产科麻醉的提供方式产生了很大的转变。我们的分析强调了成熟过程，通过我们的产科麻醉团队的贡献，提供更好的围产期管理，包括优化产科全身麻醉的管理。即便如此，我们也认识到，这一成就的部分原因是越来越多的产科麻醉实践证据。第二，在目前的研究中很难提供产妇舒适度和预后的详细信息。用于我们分析的数据库主要涉及手术室的产科麻醉护理和管理。需要进一步的研究来评估我们的新做法对产科妇女在术后疼痛管理、早期步行的可行性和住院时间方面的影响。综上所述，产科妇女使用全身麻醉的次数减少，与接受全身麻醉的前置胎盘的产妇数量减少有关。为了成功识别高危产妇，成立一个专业的产科麻醉团队成为需要，团队作为麻醉科与产科沟通交流的桥梁，以及与多学科合作的平台，使我们能够主动发挥围产期医师的作用，确保更好地管理产科麻醉。孙元青编译张虓宇徐子锋审校原始文献1.DevroeS,VandeVeldeM,RexS.Generalanesthesiaforcaesareansection.CurrOpinAnaesthesiol.;28(3):–6.
2.JuangJ,GabrielRA,DuttonRP,PalanisamyA,UrmanRD.Choiceofanesthesiaforcesareandelivery:ananalysisoftheNationalAnesthesiaClinicalOut